Septische Arthritis und konnatale Missbildung

Fallbeispiele zum Gebrauch von Orthesen

von Dr. Tim Bonin, Anja Kneppe

Was tun, wenn Patienten mit schwer wiegenden Verletzungen oder Missbildungen ihrer Gliedmaßen vorgestellt werden? Chronische Fehlbelastungen und Schmerzen waren in der Vergangenheit oft Grund für eine Amputation oder auch ­Euthanasie – dies muss nicht sein. Im ersten Teil dieses Artikels wurde die Möglichkeit der Kombination von Chirurgie und Orthopädie­technik am Fallbeispiel einer Radialislähmung dargestellt. Im zweiten Teil sollen in zwei weiteren Fallbeispielen Möglichkeiten und Grenzen beim Gebrauch von Orthesen aufgezeigt werden.

Fall 2: Stabilisierung eines kreuzbandgeschädigten Knies nach septischer Arthritis

Vorgestellt wurde „Timmy“, ein 11-jähriger Schäferhundmischling mit hochgradiger Lahmheit seiner rechten Hintergliedmaße. Die orthopädische Untersuchung offenbarte ein verdicktes und vermehrt gefülltes Knie, Tibiakompressions- wie auch Schubladentest waren positiv. Röntgenologisch ließ sich ein Gelenkerguss mit subluxierter Tibia darstellen. Auf Grundlage der Untersuchungsergebnisse wurde ein Kreuzbandriss diagnostiziert und zur Operation geraten. Da die Besitzer eine Umstellungsosteotomie ablehnten, wurde eine Zügeltechnik zur Elimination der Instabilität durchgeführt (Abb. 1).

Bereits zwei Tage nach dem Eingriff zeigte der Patient eine deutliche Verbesserung seines Gangbildes. Leider entwickelte sich trotz antibiotischer sowie antiphlo­gistischer Therapie etwa zehn Tage nach der Operation eine manifeste Infektion. Die Untersuchung ergab eine Nahtdehiszenz des unteren Endes mit mittelgradiger ­Sekretion. Zytologisch ließ sich eine pyogranulomatöse Entzündung mit bakterieller Besiedlung nachweisen. Auf Grundlage eines Antibiogramms wurde Amoxicillin-Clavulansäure zur weiteren Therapie gewählt. Trotz gezielter Antibiose ließ sich die Infektion nicht vollständig eindämmen. Sie führte schließlich zur Implantatlockerung, sodass im Rahmen einer Rearthro­tomie der Fadenzügel mit seinen Metallbuttons sowie das infizierte Gewebe ent­fernt werden mussten. Dabei wurde das Gelenk ausgiebig gespült, mit einer Drainage versehen und erneut verschlossen.

Obwohl die Infektion schließlich vollständig eliminiert war und „Timmys“ Knie bei der Revision mit stabilisierenden Nahttechniken verschlossen wurde, war es aus biomechanischer Sicht weiterhin insuffi­zient. Auch Wochen nach dem Eingriff zeigte er eine fortbestehende Lahmheit. Für die Besitzer kam eine weitere Operation nicht infrage. Es wurde zur Physiotherapie und Anfertigung einer Orthese geraten. Nach Vorstellung beim Orthopädietech­niker wurde eine Scharnierorthese gefertigt (Abb.2). Sie neutralisiert sowohl die Tibiakompression als auch das Schubladenphänomen, ermöglicht dem Knie aber weiterhin gute Beweglichkeit. Mit ihrer Hilfe war der Patient wieder in der Lage, schmerzfreie Belastung aufzunehmen.

Die Ruptur des Lig. cruciatum craniale gehört zu den häufigsten orthopädischen Erkrankungen des Hundes. Obwohl traumatische Einflüsse zu einer Schädigung des Kreuzbandes führen können, ist in den meisten Fällen ein degenerativer Prozess verantwortlich.

Pathogenetisch spielen ­neben anatomischen Besonderheiten vor allem ein vergrößerter Tibiaplateau-Winkel, Übergewicht sowie mangelhafte Fitness eine Rolle. Bestimmte Hunderassen scheinen dabei häufiger betroffen zu sein. Postoperative Infektio­nen treten je nach Literaturangabe in 5,3 –8,4% der Fälle auf. Besonders vor dem Hintergrund zunehmender Anti­biotikaresistenz stellen sie den Chirurgen vor eine wachsende Herausforderung.

Aus eigener Erfahrung lassen sich schwer wiegende Infektionen nur mit umfangreichen Maßnahmen behandeln. Antibiose auf Grundlage eines Antibiogramms, Rearthrotomie mit Gelenkspülung und die Entfernung möglicher Implantate sind einige der wichtigsten. Ist das behandelte Gelenk weiterhin insuffizient, kommt es zu fortwährender Lahmheit, Schmerzen sowie beschleunigter Arthrosebildung. Eine Revi­sionsoperation zur Behebung der kranialen tibialen Scherkräfte sollte erst nach vollständiger Infektionseliminierung erfolgen.

Der Einsatz einer Knieorthese kann eine sinnvolle Überbrückungsmaßnahme sein, da sie das Gelenk ruhigstellt, dem Patienten eine weitgehend schmerzfreie Belastung ermöglicht und es vor Folgeschäden schützt. Für einen dauerhaften Einsatz ohne chirurgische Intervention ist sie zur Behandlung des vorderen Kreuzbandrisses jedoch ungeeignet, weil sie das Grundproblem eines Kreuzbandrisses nicht zu beheben vermag. Gerade bei großen Hunden haben sich dafür Umstellungsosteotomien wie z.B. TTA und TPLO bewährt.

Tipp

Im Falle einer Infektion verleiht die Orthese dem zu behandelnden Gelenk Stabilität und Ruhe. Sie ist eine gute Überbrückungsmaßnahme bis zur vollständigen Eliminierung der Infektion und verhilft dem Patienten zu einer schmerzfreien Belastung. Wird der Gelenkschaden später durch eine Operation behoben, kann auf die Orthese wieder verzichtet werden.

Fall 3: Einsatz einer Verlängerungsorthese aufgrund konnataler Missbildungen beider Vordergliedmaßen

„Hope“, eine etwa sechs Monate alte Golden Retriever-Hündin, wurde in der Klinik aufgrund angeborener Missbildungen beider Vorderläufe vorgestellt. Die Patientin wurde als Welpe gefunden. Ihre Pflege­familie bat zu prüfen, ob chirurgische Maßnahmen dem Tier zu einem besseren Leben verhelfen würden.

Die Ergebnisse der klinischen Allgemein­untersuchung waren unauffällig. Orthopädisch zeigte sich jedoch, dass die Patientin unter angeborenen Missbildungen beider Vorderpfoten litt, die zu einem deutlich veränderten Gangbild führten.

Im linken Karpus und Metakarpus bestand eine manuell nicht korrigierbare chronische Hyperflexion. Von den Metakarpalia waren nur zwei inklusive ihrer Zehen angelegt (Abb. 3). Dennoch belastete die Hündin auf dem verkürzten Bein, was zu einer chronischen Bursitis auf der dorsalen Karpalgelenksfläche führte. Auch die rechte Pfote wies deutliche Missbildungen auf. Von den Metakarpalknochen waren nur drei angelegt. Auch das Karpalgelenk selbst wies eine deutliche Abweichung von der anatomischen Norm auf (Abb. 4, vgl. Abb. 2-Teil 1).

Palpatorisch stellte es sich instabil dar. Zwar konnte „Hope“ mit dem Bein Last aufnehmen. Jedoch führte die Instabilität zu einem karpalen Durchtritt, der wiederkehrende Schmerzschübe verursachte. Anhand der röntgenologischen Befunde schienen chirurgische Maßnahmen wenig erfolgversprechend. Die Patientin wurde zum Orthopädietechniker geschickt, der eine Verlängerungs­orthese für den linken Vorderlauf anfertigte. Wie ein Schuh wurde sie über die Pfote gestülpt und mithilfe von Riemen am distalen Unterarm befestigt (Abb. 5).

Nach drei Monaten wurde „Hope“ zur Kontrolle vorgestellt. Die Hündin hatte die Gehhilfe zwischenzeitlich gut angenommen und war laut Aussage ihrer Besitzer sehr bewegungsfreudig. Zwar änderte die Orthese nichts an der Fehlstellung der linken Pfote, jedoch ließ sich mit ihrer Hilfe der linke Vorderlauf verlängern, sodass „Hope“ mit ihrem Bein wieder mehr Last aufnehmen konnte. Gleichzeitig wurde die kontralaterale Gliedmaße entlastet, wodurch sich sowohl die Schmerzen als auch der Durchtritt im rechten Karpalgelenk verbessert hatten. Das Gangbild war flüssiger und die Lebensqualität der Hündin laut Besitzer­aussage gestiegen. „Hope“ stellt sicher einen Extremfall dar. Aber er veranschaulicht, wann Orthesen zu besseren Lebensumständen führen können, wenn chirurgische Maßnahmen keinen Erfolg versprechen. Euthanasie war bei der Erstvorstellung der Patientin eine Option, da die Missbildungen für die Patientin eine starke Einschränkung und wiederkehrende Schmerzen bedeuteten. „Hope“ wird dauerhaft auf ihre Verlängerungsorthese angewiesen sein, was aber im Hinblick auf den Zugewinn an ­Lebensqualität als geringes Übel erscheint.

Kürzlich berichteten andere Autoren von neuen Wegen zur Gliedmaßenerhaltung. Dabei wurden bisher fünf teilamputierten Hunden transkutane Prothesen knöchern implantiert. Das Operationsverfahren ist noch sehr jung und wird vorsichtig als realisierbar eingeschätzt, die Ergebnisse werden als günstig beschrieben. Die Entwicklungen der vergangenen Jahre machen deutlich, dass die Tiermedizin nach neuen Wegen sucht, um Patienten mit schwer wiegenden Verletzungen einen Gliedmaßenerhalt zu ermöglichen. Amputation ist längst nicht mehr die einzige Alternative.

take home

Die Akzeptanz der Tierbesitzer gegenüber einer Amputation auch bei schweren Verletzungen oder angeborenen Missbildungen nimmt unserer Erfahrung nach stetig ab. Die Tiermedizin sucht deshalb nach neuen Wegen, um Patienten mit chronischen Schmerzen und Fehlbelastungen zu helfen. Orthesen sind dabei ein wertvolles Hilfsmittel für den orthopädischen Chirurgen. In ausgewählten Fällen verhelfen sie zu einer guten Lebensqualität und verhindern somit, dass unsere Patienten den Boden unter den Füßen verlieren.

Literatur beim Autor

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