Bildgebende Diagnostik der Zähne und angrenzender Strukturen

Herausforderung Pferdezähne

von Dr. Kerstin Gerlach

Die Pferdezahnmedizin durchlebte verschiedene Höhen und Tiefen. Gemeinsam mit ihrer zunehmenden Bedeutung in den letzten Jahren hat sich auch die Diagnostik mit der Integrierung moderner wissenschaftlicher Untersuchungsmethoden weiterentwickelt. Diese bildgebenden Verfahren sind heute nicht mehr wegzudenken.

Aufgrund der vielen zur Verfügung stehenden modernen Verfahren wird die klinische Untersuchung gern in den Hintergrund gerückt. Nach wie vor stellen alle diese Verfahren aber eine Zusatzbzw. weiterführende Untersuchung der klinischen Untersuchung dar. Alle Befunde müssen in diesem Kontext bewertet und gewichtet werden. In vielen Fällen ist der erkrankte Zahn schwer zu identifizieren, weil die klinischen Zeichen auf eine Sinusitis beschränkt sind. In solchen Fällen muss sinnvoll auf eine weiterführende oder mehrere kombinierte Methoden zurückgegriffen werden.

Klassisch und universell: das Röntgen

Röntgen steht flächendeckend zur Verfügung und stellt die älteste verfügbare bildgebende Methode dar. Die Untersuchung des Kopfes ist generell schwierig, da er sehr beweglich ist und sich viele Strukturen überlagern. Problematisch stellen sich geringe Befunde dar, die im summierten überlagerten Bild übersehen oder nicht festgestellt werden können. Begünstigt wird dies auch noch durch die gebogene Zahnarkade und unterschiedlich ausgeprägte altersbedingte Formen der Zähne. Dies zusammen führte zur Notwendigkeit der Anpassung mittels spezieller Röntgentechniken, um ganz bestimmte Bereiche des Zahnes optimal abbilden zu können. Darstellungen von Reservekrone, klinischer Krone oder der Wurzeln, läsionsorientierte Aufnahmen mit transversaler Achsenanpassung, intraorale Techniken und Aufnahmen mit geöffnetem Maul sind notwendig geworden [1 – 7]. Aufgrund dieser vielen neuen Aufnahmerichtungen erwiesen sich auch die bisherigen verwendeten Projektionsbeschreibungen als nicht mehr ausreichend. Es wurde ein neues Modell zur Bezeichnung der Strahlengänge am Pferdekopf entwickelt, das den neuen Techniken Rechnung trägt [8]. Dazu sind nur zwei Koordinatenangaben notwendig, die sich bei einer gedachten Kugel auf zwei senkrecht aufeinander stehenden Ebenen befinden. Modellhaft werden Oberund Unterkiefer als zwei getrennte Halb kugeln betrachtet, deren Äquatorebene zwischen den Ober-und Unterkieferzähnen eingeschoben ist. 0° befindet sich auf dem Äquator rostral und beschreibt den rostrokaudalen Strahlengang. Die Abweichung von rostral auf dem Äquator nach rechts und links in Gradzahlen von 0° – 180° ergibt die erste Koordinate im System. Der laterolaterale Strahlengang (dextrosinistral und sinistrodextral) wird mit 90°/0° beschrieben. Die zweite Koordinate gibt den Winkel der Röntgenröhre zur Äquatorebene von dorsal (0, +90°) oder von ventral (0, –90°) an. Der Vorteil des Hemisphärenmodells besteht in einer einheitlichen Nomenklatur für alle Zähne des Pferdes. Zusätzlich kann die Richtung des Zentralstrahles für alle Strukturen am Kopf in verschiedenen Röntgenprojektionen mit nur zwei Koordinaten definiert werden.

Die luftgefüllten Nasennebenhöhlen sind von dünnen Knochen umgeben, was einen sehr guten Kontrast ergibt [9]. Bei einer Sinusitis erscheint der Sinusbereich verschattet [10]. Erkrankungen resultieren als Flüssigkeitsspiegel oder weichteildichte Massen innerhalb der luftgefüllten Räume [11]. Überlagerungen erschweren die Diagnostik jedoch erheblich. 48 % bis zu 85 % der geröntgten Pferde mit Sinusitis wiesen Flüssigkeitsspiegel im Röntgenbild auf [12]. Dabei war dies bei chronischen Sinusitiden signifikant seltener (46 %) als bei subakut primären Sinusitiden (69 %) [13]. Radiologische Veränderungen in Form von Knochensklerose, Lysis oder Veränderungen der normalen Kontur konnten nur in sehr wenigen Fällen definitiv nachgewiesen werden (9 %) [13]. Radiologische Veränderungen waren in einer Studie in 81 % der Fälle vorhanden, führten aber in deutlich weniger Fällen (36 %) zu einer Diagnose [14]. Röntgenzeichen für pathologische Veränderungen im Frühstadium einer Zahninfektion können die Verbreiterung des Periodontalraumes und eine Ausdünnung bzw. Verlust der Lamina dura sein [15;16].
Da diese Struktur auf dem Röntgenbild nicht immer deutlich sichtbar ist, stellt ihr Fehlen keinen zuverlässigen Hinweis dar. In vielen Fällen einer Zahnerkrankung ist die Wurzel beschädigt. Sie kann teilweise zerstört, verdreht, verdichtet oder verklumpt erscheinen [4;9]. Ein Bereich erhöhter Strahlendurchlässigkeit um die betroffene Wurzelspitze stellt einen zuverlässigen Röntgenbefund einer Zahnerkrankung dar. Zunehmende Röntgendichte und Sklerose des umgebenden Knochens werden in fortgeschrittenen Fällen festgestellt [15 – 17]. Als sehr sensitiv wurden dabei periapikale Sklerose, Verklumpung einer oder mehrerer Wurzeln, der Grad deren Veränderung sowie ein periapikaler Halo definiert [18]. Zahnerkrankungen des Pferdes sind in der röntgenologischen Untersuchung mit einer Sensitivität von 52 – 69 % und Spezifität von 70 – 95 % [19;20] bzw. bei apikalen Infektionen mit 76 bis 90 % beschrieben [18]. Das bedeutet: Wenn eine Röntgenveränderung am Zahn vorhanden ist, besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit auch eine Zahnerkrankung. Ist jedoch keine Röntgenveränderung vorhanden, kann eine Zahnerkrankung nicht ausgeschlossen werden. Generell scheint mit der neueren digitalen Technik eine Verbesserung der Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik erreicht worden zu sein [18;21]. Für die ca. 50 % der Fälle, besonders die mehr kaudal gelegenen Backenzähne, bei denen keine Zahnerkrankung diagnostiziert werden kann [16;17;22], sind Zusatzuntersuchungen notwendig.

Dreidimensionales Röntgen: die Computertomographie (CT)

Der Einsatz der CT hat die Diagnostik des Pferdekopfes revolutioniert [23]. Neben der eigentlichen Diagnostik hat die mögliche Untersuchung des stehenden, sedierten Pferdes viel zum weit verbreiteten Einsatz und zur Anerkennung der Methode beigetragen [23]. Mittels CT ist eine exzellente, überlagerungsfreie Darstellung der komplexen Anatomie möglich. Sinusitiden gehen mit einer moderaten Verdickung des respiratorischen Endothels, einer kompletten Verschattung der rostralen Kieferhöhle, Verdickung und Sklerose des Knochens und anatomischen Lageveränderungen einher. Als einziger Unterschied zu Neoplasien wurde seltener eine Knochendestruktion mit Masseneffekt festgestellt [24]. Die wichtigste Schnittstelle liegt dabei im Bereich der sekundären Sinusitis und der Zahnerkrankung. Erste Beschreibungen reiner Zahnerkrankungen stammen aus den Jahren 2002 [25] und 2005 [24]. Mittels CT sind Unterschiede in der Darstellung von Zement und Dentin erkennbar, damit ist eine Abgrenzung des Infundibulums möglich [24;26] und in der Kariesdiagnostik hilfreich [27]. Subtile Anzeichen einer Zahnerkrankung werden im CT deutlich besser als in der Röntgendiagnostik sichtbar [28]. Mittlerweile hat sich die Technik hoch spezialisiert. Es wurden die ersten 3DBilder gesunder Zähnen unterschiedlichen Alters veröffentlicht [29], die mit pathologischen Befunden unterlegt wurden [30]. Hier wurde das MikroCT eingesetzt, um strukturelle Veränderungen in höchster Auflösung darstellen zu können. Der Nachteil besteht darin, dass nur isolierte Zähne untersucht werden können. Jedoch besteht noch viel Bedarf an Wissen im Hinblick auf Zahnerkrankungen und das endodontische System, sodass weiterhin mikrotomografische Studien durchgeführt werden müssen [31].

take home

Nach der gründlichen klinischen Untersuchung der Zähne und deren Umgebung bleibt die Röntgenuntersuchung das erste und wichtigste bildgebende Verfahren. In bestimmten Fällen kann Ultraschall angewendet werden. Sollte damit kein Ergebnis erzielt werden, ist CT oder MRT zu empfehlen. Lesen Sie dazu mehr im zweiten Teil des Beitrags.

- Literatur bei der Autorin -