Der orthopädische Untersuchungsgang beim Hund

Wer nicht fragt, bleibt dumm

von Dr. Markus Kasper, Dr. Andreas Zohmann

Die vielfältigen, methodisch oft sehr unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten orthopädischer Probleme haben ein „diagnostisches Umdenken“ notwendig gemacht. In früheren Tagen war die Orthopädie beim Kleintier ein der Chirurgie vorbehaltenes Feld. So bestand auch die Meinung der Tierärzteschaft darin, erst dann zu intervenieren, wenn ein Leiden so weit fortgeschritten war, dass eine Operation nicht mehr zu vermeiden war.

Diese für die Tiere und Besitzer unhaltbare Situation wurde durch Methoden verbessert, die sich im Vorfeld darum kümmern, dass eine Störung nicht zur Krankheit und eine Krankheit möglicherweise nicht zum Leiden wird, aber auch die postchirurgische Nachsorge übernehmen. So wurde nicht nur der Tierarzt, sondern auch der Besitzer im Laufe der Zeit darauf geschult, Symptome wahrzunehmen und ernst zu nehmen. Die zunehmende Informationsbereitschaft der Besitzer lässt immer öfter die Frage nach Alternativen aufkommen. Methoden wie Akupunktur, Neuraltherapie, Goldimplantation, Osteopathie, Lasertherapie, Physiotherapie und physikalische Medizin, Magnetfeld etc. haben das Spektrum der umfassenden orthopädischen Betreuung so erweitert. Der traditionelle orthopädische Untersuchungsgang – Wo lahmt das Tier? Wird die Lahmheit in der Bewegung besser oder schlechter? – reicht damit nicht mehr aus. Auch das Wissen, dass die Diagnosesicherung nicht allein der Röntgenaufnahme vorbehalten ist, wirft Fragen auf, die in der vorliegenden Arbeit beantwortet werden sollen. Die letztlich präzisen Fragen an die bildgebende Diagnostik bringen eine enorme qualitative und quantiative Verbesserung und daher eine höhere Befundausbeute und -dichte in der Röntgenbefundung. Im Laufe der letzten zehn Jahre konnten wir in der ersten Schmerzambulanz für Hunde und Katzen in der Tierklinik Aspern in Wien und des Vierbeiner-Rehazentrums in Bad Wildungen unter medizinischer Leitung von Dr. Andreas Zohmann den orthopädischen Untersuchungsgang aufgrund immer wieder zu beobachtender und nachvollziehbarer Kausalitäten neu definieren. Über 9.000 Patienten, die immer denselben Untersuchungsgang (UG) durchliefen, ermutigten uns, den Ablauf in unseren Kursen in Deuschland und Österreich zu unterrichten.

Ziele des Untersuchungsgang

Die Befunderhebung bzw. Untersuchung des Patienten dient zielgerichtet der Diagnosefindung und Prognosestellung. Anhand des davon abgeleiteten Therapieplanes wird auch dessen Intensität („Dosis“) festgelegt. Der UG ist letztlich – wie eine verkehrte Pyramide – zielgerichtet. Die Teile des UG sollen vielmehr in logischer Abfolge zueinanderstehen, sich zumindest teilweise bedingen und nach Absolvierung eines Abschnittes die Intensität der folgenden Untersuchungen bestimmen (Gangbildanalyse > Adspektion in der Ruhe > Schmerzpalpation). Hilfsuntersuchungen wie die bildgebende Diagnostik, Laborbefundungen etc. werden nicht im Sinne eines „Scannings“, sondern aufgrund einer speziellen Fragestellung eingesetzt. Dies bedeutet letztlich eine qualitative und quantitative Verbesserung der Befundausbeute aus dem angestrebten Verfahren.

Der orthopädische UG gliedert sich in:

// Nationale (Signalement)
// Vorbericht (Anamnese)
// Klinische Untersuchung
// Gangbildanalyse (Adspektion in der Bewegung)
// Adspektion in der Ruhe
// PalpationenKiblersche Hautfaltenpalpation
// Druckpunktpalpation nach Kothbauer
// Triggerpunktuntersuchungen
// Gelenksfunktionsprüfungen
// Hilfsuntersuchungen
// Bildgebende Diagnostik
// Laboruntersuchungen
// (Videoanalyse)
// Zusammenfassung der Befunde
// Dynamische Diagnose (Diagnose, Bewertung, Prognose)
// Therapie

Nationale (Signalement)

// Tierart

// Rasse und Verwendungszweck (Rassespezifische Prädispositionen führen zu einer höheren Anfälligkeit und daher verminderter Belastbarkeit. Zwei Beispiele: Die dynamisch schlecht gebaute Wirbelsäule des Dackels wird durch seine „schlechten“ Hüften – alle Dackel haben eine Hüftdisplasie (HD) – vermehrt belastet und das bei jedem Schritt. Bei anderen Rassen führt die HD meist nicht zu einem Bandscheibenvorfall, sondern eher zu Arthrosen der kleinen Wirbelgelenke bzw. zu Spondylosen, die wiederum beim Boxer zum Großteil genetisch bedingt sind etc.)

// Geschlecht (Hier steht vorallem die Störfeldsuche nach Kastrationen und Geburten im Vordergrund, aber natürlich auch die unterschiedlichen Geschlechtstrakte und die ungleiche Hormonsituation.)

// Alter (Die Summe der pathologischen Veränderungen bestimmt die aktuelle Kondition des Tieres und wirkt als verstärkender Faktor für viele orthopädischen Probleme. Das Alter für sich ist weder eine Krankheit noch eine Diagnose!)

// Größe und Gewicht (Hat in Kombination mit dem Alter und der Rasse eine hohe Aussagekraft: Übergewicht ist in jedem Alter gefährlich!)

Das Nationale dient also nicht allein der Wiedererkennung des Patienten. Unter dem Aspekt der Kapiteleinleitung sollte es möglich sein, aus den Informationen des Nationales die bedeutenden herauszufinden, um eine Eingrenzung möglicher Problematiken vornehmen zu können. Schon die Fragestellungen im nachfolgenden Vorbericht (Anamnese) sind durch die Daten des Nationales „eingefärbt“.

Vorbericht (Anamnese)

In den Vorbericht fließen einerseits die Ergebnisse aus dem ausführlichen Besitzergespräch, andererseits der Vorbericht und die Befunde des zuweisenden Tierarztes ein. Ziel der Anamnese ist, eine „Lebenskrankheitsgeschichte“ des Patienten zu entwickeln, um manifeste Erkrankungen, pathologische Faktoren und/oder mögliche Störfelder zu erkennen. Es ist wichtig, den Besitzer ausreden zu lassen. Er ist ein Quell der Informationsfreude, wenn man ihn dazu ermutigt. Es ist daher wichtig, so genannte „offene“ Fragen („Wann hat was begonnen?“) zu stellen. „Geschlossene“ Fragen (ja/nein) dienen dann eher der verfeinerten Nachfrage. Es sollten alle Äußerungen, auch wenn sie anfangs noch so banal oder unbedeutend erscheinen, aufgenommen werden. Wie erwähnt kann die aufgefrischte Erinnerung des Besitzers z. B. auch an noch so kleine Verletzungen (Narben) eine möglicherweise notwendige Störfeldsuche erheblich erleichtern.

„Wir sind nicht grüner, sondern gründlicher!“

Deshalb wird in diesem Rahmen auf die Aufzählung expliziter Fragestellungen verzichtet. Manchmal gehören anamnestisch erhobene Besitzerbeobachtungen zu den wenigen pathologischen Befunden, die man am Ende der ersten Untersuchung zusammengetragen hat. Das gibt aber in vielen Fällen schon die Richtung der weiteren Befunderhebung vor und ist daher integraler Bestandteil des Untersuchungsganges. Bei jedem Besuch wird eine Verlaufsanamnese erhoben, die sich auf Veränderungen des Patienten und seine Primäranamnese beziehen. Diese Intervallabfrage ist genauso wichtig wie die Erstanamnese. Der subjektive Besitzereindruck war schließ- lich Grund für den Tierarztbesuch und so ist dieser Zwischenbericht eine der wertvollsten Hilfen zur Kontrolle des Therapieverlaufes. Man sollte aber Äußerungen wie „Es geht ihm viel besser!“, „Es geht ihm schlechter als beim letzten Mal!“ oder „Gleich bleibend!“ nicht auf sich beruhen lassen. Detailliertes Nachfragen in Bezug auf die Erstvorstellung wird dringend angeraten. Viele Fragen ergeben sich erst im Zuge der Untersuchung, wenn man v. a. auf segmentaldiagnostische Befundung Wert legt. Es kommt durchaus öfter vor, dass sich ein orthopädischer Patient bei der tierärztlichen Gangbildkontrolle nicht besser bewegt, der Besitzer aber von Fortschritten im Leistungswillen, in der Kondition oder anderen für ihn relevanten Lebensäußerungen berichtet. Inwiefern das einen Einfluss auf die Therapie hat, ist von Fall zu Fall zu entscheiden.

Die klinische Untersuchung

Sie gibt Auskunft über die allgemeine Fitness, erschwerdende Faktoren wie chronische Erkrankungen, aber auch über eine eventuelle Narkosefähigkeit und über die Störfeldsituation. Viele nicht orthopädische Krankheiten führen zu Schonhaltungen oder Segmentbelastung und spielen eine Rolle im Schmerzgeschehen und der Regulationsfähigkeit des Patienten.

Gangbildanalyse

Für die Beurteilung der Bewegung braucht man eine Vorführbahn (z. B. der Bürgersteig vor dem Haus), die etwa 20 – 25 m lang und von rutschfestem, ebenem Untergrund sein sollte, damit der Patient nicht zusätzliche Probleme hat. Der Beurteilung mit dem «unbewaffneten» Auge ist der Vorzug gegenüber der Laufbandanalyse zu geben. Der Patient sollte in Schritt und Trab in unterschiedlicher Geschwindigkeit beobachtet werden. Dabei kommt es einerseits darauf an, welche Bewegungen zusätzlich gemacht werden (Hüfttwist, zusätzliche Kopfbewegungen, schiefe Haltung bzw. Laufen, Schonbewegungen) oder unterlassen bzw. vermindert durchgeführt werden (Heben der Füsse etc.). Der Befundkatalog ist mittlerweile mehrere Seiten lang und natürlich an die Erfahrung des Untersuchers gebunden. Das ist allerdings von jeher eine medizinsche Grundregel. Wie schon erwähnt ist die Ganbildanalyse eine Befundungsvorgang. Erst gemeinsam mit den nachfolgenden Untersuchungen ergibt sich in Summe eine Diagnose bzw. Verdachtsoder Annäherungsdiagnose. Die Gangbildanalyse wird möglichst bei jedem Besuch durchgeführt, um positive wie negative Veränderungen zu erfassen und mit dem Zwischenbericht des Besitzers zu vergleichen.

Untersuchung im Ruhestand

Hier werden vor allem immer wiederkehrende Haltungsund Stellungsanomalien (KopfHals, Wirbelsäule und Extremitäten) festgestellt. Der Ruhestand leitet zu den manuellen Untersuchungen über. Sehr ausführlich wird nun der gesamte Tierkörper von hinten nach vorne segmentund regionenweise palpatorisch untersucht. Nach der Untersuchung der so genannten Kiblerschen Hautfalte (Verquellungen der Rückenhaut geben Auskunft über segmentale Dysregulationen bzw. Überlastungen) wird der Rücken ebenfalls segementweise auf Schmerzen untersucht, indem man über den kleinen Wirbelgelenken den Druck punktuell verstärkt. An dieser Stelle sei erwähnt, dass die manuellen Untersuchunge so schonend wie möglich durchgeführt werden müssen. Auf keinen Fall dürfen durch rohe Vorgangsweise dem Tier Schmerzen zugefügt werden. Vielmehr achten wir darauf, bei welchem Druck der Patient zu reagieren beginnt. Dies ist aufgrund individueller Schmerztoleranz auch unterschiedlich zu bewerten. Danach sollte man sich den Gelenksregionen durch die Provokation der so genannten Triggerpunkte widmen. Diese Triggerpunkte sind maximal reagierende Stellen, die bei einer Affektion im «Einzugsgebiet » immer mit reagieren. Beispiel: Der Wadenmuskel in der Kniekehle reagiert bei allen Problemen im erweiteren Kniegelenksbereich. Triggerpunkte gibt es für die Hüften, Knie, Rückensegmente (siehe oben), Schulter, Ellbogen. Die anschließenden Gelenksfunktionsprüfungen (inkl. Muskelpalaptionen) geben Auskunft über Veränderungen im natürlichen Bewegungsausmaß jedes Gelenkes (ROM = range of motion).

take home

Nach der Befolgung eines nachfragenden, anamnesischen Untersuchungsgangs weiß man schließlich sehr genau über die unterschiedlichsten Schmerzzustände im Organismus Bescheid. In der Folge sollen durch sehr präzise Fragestellungen Informationen durch die bildgebende Diagnostik (Röntgen, Computertomografie, Magnetresonanz- Imaging, Ultraschall) erhalten werden. Informationen, die sich vorwiegend auf das Vorhandensein sichtbarer pathologischer Veränderungen beziehen, sind bei rein funktionellen Störungen nicht vorhanden, deswegen aber nicht weniger schmerzhaft. Der Grad pathomorphologischer Veränderungen ist wichtig, um einerseits die passende Therapie bzw. Methodenkombination zu finden und andererseits, um eine gewisse prognostische Aussage treffen zu können. Der vorliegende Untersuchungsgang wird bei der Erst- und bei den Folgeuntersuchungen angewandt, kann aber dem Therapiefortschritt angepasst werden.

Literatur :
[1] KASPER M. , ZOHMANN A. et al. (2011) : Ganzheitliche Schmerztherapie bei Hund und Katze, 2. Auflage, SonntagVerlag, Stuttgart. [2] ZOHMANN A., KASPER M. (1993): Neuraltherapie in der Veterinärmedizin, Schlütersche, Hannover.

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