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Schlüsselloch- Chirurgie
Schlüsselloch- Chirurgie
Die Arthroskopie des Kniegelenks diagnostische und therapeutische Möglichkeiten – Teil 1
Die Kreuzbandläsion ist beim Hund eine der häufigsten Ursachen für einen orthopädischen Eingriff. Bei partieller Kreuzbandruptur ist die Diagnostik meist schwierig und das Gelenk erscheint in der Palpation stabil.
Es besteht eine berechtigte Zurückhaltung solche Gelenke zur Diagnosesicherung chirurgisch zu eröffnen. Die Arthroskopie dagegen liefert eine minimal-invasive Möglichkeit zur möglichst frühen Diagnose einer unklaren Kniegelenkspathologie. Die Arthroskopie ist eine Technik zur Visualisierung intraartikulärer Strukturen mit optischen Instrumenten, die über einen minimalen Zugang ins Gelenk eingeführt werden.
Die Vorteile der arthroskopischen Gelenkschirurgie sind evident und zeichnen sich durch minimale Invasivität aus, was sich postoperativ in deutlich geringerer Morbidität und meist unmittelbarer Belastung der Gliedmaße auszeichnet. Gelenksstrukturen sind durch den optischen Vergrößerungseffekt und die gute Ausleuchtung in konstant mit Flüssigkeit durchspülter Umgebung besser und präziser evaluierbar als mit offener Chirurgie. Nachteile der Arthroskopie sind das in der Anschaffung teure Instrumentarium und die notwendige Expertise, die durch konstantes Training erworben werden muss.
Wir unterscheiden die diagnostische und die therapeutische Arthroskopie
Die Arthroskopie des Kniegelenks ist technisch anspruchsvoller als die des Ellbogenoder Schultergelenks und setzt zusätzliches, spezielles Instrumentarium voraus. Bei der diagnostischen Arthroskopie können durch die direkte Visualisierung der intraartikulären Strukturen diagnostische Informationen erhalten werden, die mit den klinischen und bildgebenden Untersuchungen (Rx, Arthrographie, CT, MRI) oft nicht möglich sind. Lahmheit aufgrund einer Kniegelenkspathologie kommt beim Hund relativ oft vor. Die häufigste Ursache ist eine vollständige oder partielle Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Bei partieller Kreuzbandruptur erscheint das Kniegelenk palpatorisch stabil und die klinischen Zeichen können sehr subtil sein. Bildgebende Untersuchungen zeigen meist nur sekundäre Veränderungen, jedoch keine direkten Hinweise für eine Kreuzbandpathologie. Die Arthroskopie dagegen liefert eine minimal- invasive Möglichkeit zur möglichst frühen Diagnose einer unklaren Kniegelenkspathologie. Biopsien von veränderten Strukturen können unter direkter Sichtkontrolle entnommen werden. Eine Gelenkspathologie ist früher zu erkennen als mit bildgebenden Methoden und es können ohne große Morbidität für den Patienten beide Kniegelenke oder mehrere Gelenke des Patienten in der gleichen Session untersucht werden. Zudem kann eine arthroskopische Untersuchungen eines Gelenks ohne unverantwortbare Morbidität für den Patienten als Verlaufskontrolle mehrmals wiederholt werden (sogenannte „second look“ Arthroskopie). Bei der therapeutischen Arthroskopie wird nach der Diagnosestellung gleichzeitig eine therapeutische Manipulation durchgeführt. Dazu werden Spezialinstrumente verwendet, die über einen zusätzlichen Zugang unter Sichtkontrolle in das Gelenk eingeführt werden. Die häufigsten Manipulationen im Kniegelenk sind die Gelenksspülung, das Entfernen von Gelenksmäusen sowie das Débridement von verändertem Gelenksknorpel, subchondralem Knochen, Bandresten, Meniskusläsionen und Synovialmembran.
Arthroskopie erfordert spezielles Instrumentarium
Das Instrumentarium für die Arthroskopie des Kniegelenks beim Kleintier besteht aus einer starren Optik (Durchmesser 2.4, 2.7 oder 3.0 mm; Länge 11 bis 15 cm) mit einer Blickrichtung von 25 – 30°. Im Kniegelenk kann bei größeren Hunden mit einer größeren Optik (3.0 oder 3.5 mm) als im Ellbogenoder Schultergelenk gearbeitet werden, um ein besseres, detailreicheres Bild zu gewinnen, wobei die damit verbundene größere Länge der Optik (> 15 cm) oft schwieriger zu handhaben ist. Spezialinstrumente zum Tasten, Fassen, Schneiden, Schaben, Kratzen usw. sind identisch zu denjenigen für das Ellbogen- und Schultergelenk. Zusätzlich sind jedoch verschiedene Instrumente zur Behandlung von Meniskusläsionen erhältlich (sichelförmiges Meniskusmesser, gewinkelte Fass-, Schneidezangen). Das Gelenk wird während der ganzen Dauer des Eingriffs über eine Irrigationspumpe mit Ringerlösung dilatiert und gespült. Um eine größere Menge Flüssigkeit durch das Gelenk zu pumpen, muss die Ausflusskanüle einen großen Durchmesser (3.5 mm) aufweisen und an der Spitze fenestriert sein. Die Visualisierung des Kniegelenks wird durch einen chronisch entzündeten Fettkörper massiv erschwert oder unmöglich gemacht und dieser muss mittels eines motorisierten Shavers entfernt werden. Das chronisch entzündete Kniegelenk, insbesondere der Fettkörper, neigt zu starker Blutung während des Eingriffs, was die Visualisierung der intraartikulären Strukturen erschwert. Intraartikuläre Hochfrequenzkoagulation ist hierbei von großem Nutzen. Das Débridement von faserigen Bandresten oder von feinen Meniskusläsionen wird massiv erleichtert und präzisiert durch den Einsatz von elektrothermischer Ablation (monopolar oder bipolar). Bei noch mangelnder Erfahrung mit Kniegelenksarthroskopie sollte der Chirurge jederzeit in der Lage sein auf offene Gelenkschirurgie umzustellen (konvertieren). Der Zeitaufwand für eine Kniegelenksarthroskopie ist mit wenig Erfahrung sicher größer als der einer Standardarthrotomie. Mit zunehmender Erfahrung wird der Zeitaufwand jedoch vergleichbar bis deutlich kürzer, wenn die eingesparte Zeit für den Gelenksverschluss berücksichtigt wird. Die arthroskopische Gelenksinspektion ist mit Erfahrung deutlich zuverlässiger, insbesondere was die Beurteilung der Menisken betrifft (optischer Vergrößerungseffekt, gute Ausleuchtung sowie konstante Spülung).
Indikationen einer Kniegelenksarthroskopie
Hauptindikationen für die Arthroskopie des Kniegelenks sind OCD-Läsionen des lateralen oder seltener des medialen Femurkondylus, Ruptur des vorderen, seltener des hinteren Kreuzbandes, Meniskusläsionen, Avulsion oder Abriss der Sehne des m. ext. dig. longus, Gelenksexploration bei unbekannter Knieproblematik mit entsprechender Biopsieentnahme und Spülung bei septischer Arthritis. Eine weitere Indikation ist die arthroskopische Durchführung eines sog. „meniscal release“ im Rahmen der Tibia Plateau Leveling Osteotomie (TPLO) zur Prävention konsekutiver Meniskusläsionen. Die Therapie der OCD besteht in der arthroskopischen Entfernung des Knorpel-/Knochenflap und dem Débridement mit Forrage des subchondralen Knochens. Bei der Ruptur/Teilruptur des vorderen Kreuzbandes mittelgroßer bis großer Hunderassen wird an unserer Klinik die Inspektion und das Débridement der Bandreste sowie die Evaluation/Therapie von Meniskusläsionen arthroskopisch durchgeführt. Dies hat insbesondere den Vorteil, dass Meniskusläsionen präziser und zuverlässiger evaluiert und therapiert werden können, als dies mit einer Arthrotomie möglich ist. Im Anschluss an die arthroskopische Evaluation und Therapie der intraartikulären Strukturen wird eine TPLO nach Slocum mittels einem medialen Zugang zur proximalen Tibia durchgeführt. Auch eine extrakapsuläre Stabilisation mittels minimal-invasivem Zugang von lateral ohne Eröffnung der Gelenkskapsel ist im Anschluss an diearthroskopische Gelenkschirurgie möglich.
Literatur beim Autor
ulrich.rytz@kkh.unibe.ch
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