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Schlüsselloch-Chirurgie

Die Arthroskopie des Kniegelenks beim Hund Durchführung und Praxisempfehlungen – Teil 2

von Dr. Ulrich Rytz

Mit Arthroskopie lassen sich die Gelenkstrukturen durch den Vergrößerungseffekt auf dem Monitorbild, die gute Ausleuchtung und die kontinuierliche Spülung mit Flüssigkeit deutlich präziser und natürlicher evaluieren als von bloßem Auge.

Arthroskopie ist „team work“

Patientenvorbereitung, Patientenlagerung und Operationssaal-„Setup“ erfordern ein gut eingespieltes Team und der Eingriff sollte nicht ohne trainierte Assistenz zur intraoperativen Gliedmaßenpositionierung und -manipulation durchgeführt werden. Standard-Anästhesieprotokolle wie für traditionelle chirurgische Eingriffe können verwendet werden. Perioperative Schmerzkontrolle wird je nach geplantem Eingriff (Arthroskopie alleine oder kombiniert mit Bandersatz/TPLO etc.) entweder durch intraartikuläre oder epidurale Analgesie gewährleistet. Die Gliedmaßenvorbereitung unterscheidet sich nicht von derjenigen für eine offene Kniegelenkchirurgie. Die Patientenlagerung erfolgt auf dem Rücken mit in der Achse nach kaudal freihängenden Hintergliedmaßen. Die korrekte Position kann elegant mit Vakuumkissen beibehalten werden. Der Operationstisch wird mit Vorteil leicht schräg gestellt mit dem Kopf erhöht und dem Hinterteil abgesenkt. Der Instrumententisch wird über den Patienten gefahren und der Arthro-Turm mit dem Monitor befindet sich links oder rechts des Instrumententisches, sodass der Chirurg und sein Assistent in einer Achse Zugang zur Gliedmaße, zum Instrumententisch und freie Sicht auf den Monitor haben. Die Kniegelenkarthroskopie erfolgt über 3 Portale. Eine präoperative Dilatation des Gelenkes ist in der Regel nicht notwendig, da ein entzündetes Kniegelenk bereits ausreichend vermehrte Gelenkflüssigkeit aufweist. Die Optik wird über den kraniolateralen Port lateral des geraden Patellarbandes zwischen Patella und interkondyläre Trochlea
gesetzt. Dazu wird die Optik-Hülse mit stumpfem Trokar nach einer Stichinzision mit einer Nr. 11 Klinge in gestreckter Knieposition ins Gelenk geführt. Die Ausflusskanüle wird proximal medial der Patella gesetzt, wobei die Gelenkpunktion von innen nach außen durch einen langen Kirschnernagel erfolgt, welcher durch die Trokarhülse des ersten Ports an die gewünschte Stelle geführt wird. Die Ausflusskanüle wird über diesen Kirschnernagel geführt und kontrolliert ins Gelenk gesetzt. Nach einer systematischen Gelenkinspektion wird der Arbeitskanal medial des geraden Patellarbandes mittels Triangulation gesetzt. Dieser Port wird mit Vorteil etwas distaler als die Optik gesetzt, um optimalen Zugang zum kaudalen Bereich des medialen Meniskus zu erlangen.

Gelenkinspektion

Intraartikuläre Strukturen, die arthroskopisch evaluiert werden können, sind der proximale Gelenksack, der mediale und laterale Gelenksack mit den jeweiligen Retinacula der Patella, die Patellaunterseite, die beiden Femurkondylen und die Trochlea, die Sehnen des m. extensor dig. Longus und des m. popliteus, der interkondyläre Notch mit dem vorderen und hinteren Kreuzband, der mediale und der laterale Meniskus mit dem jeweiligen hinteren und vorderen Horn sowie das intermeniskale Band. Der Hauptunterschied zwischen Arthroskopie und Arthrotomie besteht darin, dass die intraartikulären Strukturen durch die Vergrößerung auf dem Monitorbild und die gute Ausleuchtung sowie ständige Durchspülung mit Flüssigkeit deutlich präziser und natürlicher evaluierbar erscheinen als von bloßem Auge. Nach Einführen der Optik und setzen der Ausflusskanüle wird eine systematische Gelenkinspektion beginnend im proximalen, supratrochlearen Gelenksack durchgeführt. Anschließend wird das mediale und das laterale Gelenkkompartiment sowie die Trochlea und die Unterseite der Patella inspiziert. Lateral des lateralen Femurkondylus ist die Ansatzstelle der Sehne des m. ext. dig. longus einzusehen. Der Fettkörper erlaubt insbesondere bei chronischer Entzündung in der Regel keine weitere Inspektion des Gelenks. Nach Triangulation und setzten des Arbeitskanals wird der Fettkörper mithilfe eines motorisierten Shavers entfernt. Als Shaveraufsatz ist eine sog. „full radius resector“ Klinge mit 3,5 mm Durchmesser zu empfehlen, welche im oszillierenden Modus mit ca. 1.000 – 1.500 Umdrehungen pro Minute eingesetzt wird.
Der Einsatz des Shavers muss mit äußerster Vorsicht erfolgen, da bei Berührung der Shaverklinge mit der Spitze der Optik diese irreversibel beschädigt werden kann. Durch das fensterförmige Entfernen des Fettkörpers bis auf das intermeniskale Band wird der interkondyläre Notch mit den Kreuzbändern einsehbar. Der entzündete Fettkörper neigt sehr leicht zu kapillären Blutungen, welche die Sicht erheblich beeinträchtigen können. Durch Erhöhen des Spülvolumens kann die Sicht meist wiederhergestellt werden. Bei massiveren Blutungen ist der Einsatz von Hochfrequenzkoagulation unter Sichtkontrolle notwendig. Die Kreuzbänder werden in ihrer gesamten Länge inspiziert und deren Integrität mit einem Tasthaken überprüft. Der mediale Meniskus kann inklusive seinem Hinterhorn in leichter Flexion des Kniegelenks mit Außenrotation und leichtem Valgus- Stress inspiziert werden. Das kaudale Horn des medialen Meniskus wird während der Ausführung des Tibiakompressionstests und des Schubladentests genau beobachtet und das kaudale Horn wird mit einem Tasthaken betastet und versuchsweise nach kranial gezogen. Falls ein Korbhenkelriss oder ein vollständiger Abriss des Hinterhorns besteht, kann dieser Teil des medialen Meniskus nach kranial luxieren. Dieses Phänomen kann durch ein leichtes Knacken, das sog. „meniscal click“ begleitet sein. Zur Inspektion des lateralen Meniskus wird das Kniegelenk in leichter Flexion und Varus-Stress gehalten. Am kaudalen Horn des lateralen Meniskus ist das menisco-femorale Band zu sehen. Am lateralen Gelenkspalt ist die Sehne des m. popliteus einsehbar.

Foto: photocase.de | Shootingstar