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„feline lower urinary tract disease“ (FLUTD)

Schmerzhafter Toilettengang

von Dr. Janine Sommer

Mit dem Begriff „FLUTD“ wird ein Symptomkomplex beschrieben, der mit einer heterogenen Gruppe von Krankheiten des unteren Harntraktes (Harnblase und-/­oder Harnröhre) bei der Katze assoziiert ist. Diese Entzündung des ­unteren Harntrakts ist durch wiederkehrende Episoden von ­Polakisurie, Strangurie, Dysurie, Periurie und Hämaturie ­gekennzeichnet.

Die Inzidenz der FLUTD steigt und zählt heute zu einem der häufigsten Vorstellungsgründe von Katzen in der tierärztlichen Praxis. Aufgrund der Heterogenität des Krankheitskomplexes richtet sich die Therapie nach der zu Grunde liegenden Krankheitsursache, die gesicherte Diag­nosefindung stellt nicht selten eine ­Herausforderung für den Tierarzt dar. Die Behandlung einer an FLUTD-erkrankten Katze ist insbesondere bei einem komplizierten Verlauf häufig sehr kostenintensiv und verlangt eine gute und intensive Besitzerkommunikation. Die meisten vorgestellten Tiere können jedoch nach erfolgreicher Behandlung ein weitgehend beschwerdefreies Leben führen. Dabei ist eine Sensi­bilisierung der Besitzer für die Ursachen der Erkrankung und deren Prävention von entscheidender Bedeutung.

Ätiologie und Pathogenese

Zu den Ursachen der FLUTD zählen idiopathische Zystitiden (55–69%), Harnsteine (13–28%), bakterielle Harnwegsinfektinen (<2–33%), virale oder durch Mykoplasmen hervorgerufene Zystitiden, Traumen, Harnröhrenstrikturen infolge Narbengewebe, extraluminale Entzündungen und Umfangsvermehrungen, neurologische Störungen, seltener Neoplasien und anatomische Abnormalitäten (vesikourachale Divertikel). FLUTD kann in zwei Verlaufsformen unterteilt werden, die für das weitere Vorgehen des Tierarztes von entscheidender Bedeutung sind: Bei einer nicht-obstruktiven FLUTD ist der Verlauf der Erkrankung meist mild und resultiert nicht in lebensbedrohlichen Folgen. Bei einer obstruktiven FLUTD kommt es im Verlauf der Krankheitsentstehung zu einem partiellen oder vollständigen Verschluss der Harnröhre. Insbesondere männliche Tiere sind aufgrund ihrer längeren Harnröhre mit ihrem „S-förmigen“ Verlauf und deren kleinerem Lumen wesentlich öfter von einer Obstruktion betroffen. Eine partielle oder vollständige Obstruktion der Harnröhre führt zu einem erhöhten Residualvolumen von Urin in der Harnblase und die Entzündung führt zu einer Verdickung der Harnblasenwand und damit zu einem herabgesetzten Muskeltonus des M. Detrusor, was die vollständige Blasenentleerung erschwert oder verhindert. Lebensbedrohliche Komplikationen entstehen durch den Rückstau harnpflich­tiger Substanzen und der Beeinflussung des Elektrolyt-, Säure-Basen- und Wasserhaushaltes des Tieres. Insbesondere die mangelhafte Ausscheidung des Kaliums über die Nieren kann zu einem Versagen der Herzleistung und zum Tode führen.

Bei einigen Katzen mit Symptomen ­einer Harnwegserkrankung gelingt die Identifikation der zu Grunde liegenden Krank­heitsursache. In vielen Fällen kann jedoch keine Ursache ermittelt werden, und die Diagnose einer Idiopathischen ­Zystitis wird gestellt. Die felinen idiopa­thischen Zystitis (IC) zählt mit 51–69% zu der am häufigsten gestellten Diagnose bei Katzen mit FLUTD. Sie sollte nur als Ausschlussdiagnose gestellt werden, wenn ­zuvor eine komplette diagnostische Auf­arbeitung (Urinanalyse, Urinkultur, Kombination bildgebender Verfahren) keine ­Ursache für die klinischen Symptome ergeben hat. Nach heutigem Stand der Wissenschaft handelt es sich bei der IC um eine sterile Entzündung. Sie ist eine Erkrankung mit einem multifaktoriellen Geschehen, in das Abnormalitäten der Blasenwand, Veränderungen des Nervensystems und Imbalanzen des neuroendokrinen Systems involviert sind. Insbesondere Umgebungsfaktoren sollen eine begünstigende Rolle in der Krankheitsentstehung einnehmen: Demnach können schmutzige oder schlecht erreichbare Katzentoiletten, Bewegungsmangel, Kastration, Adipositas und weitere primäre Krankheiten zur Entstehung von FLUTD beitragen.

Es wird vermutet, dass die Katzen durch die vorgenannt erwähnten Umstände häufig kleine Mengen von Urin absetzen, was wiederum zu Resturin in der Harnblase führt. Eine verminderte Wasseraufnahme soll ebenfalls begünstigend für die Entstehung der FLUTD wirken, da die FLUTD häufig mit veränderten Lebensumständen der Tierhalter und damit der Katzen beobachtet wird, vermutet man Stress als ein Einflusskriterium. Dabei kann es sich entweder um Konfliktsituationen zwischen Katzen untereinander oder auch mit anderen Mitbewohnern des Haushalts handeln. Bei Wohnungskatzen kann eine mono­tone und erlebnisarme Umwelt ebenfalls einen erheblichen Stressfaktor darstellen.

Harnsteine (Urolithiasis) werden überwiegend bei mittelalten oder älteren Katern festgestellt. Häufig betroffene Rassen sind Perser, Burmesen und Himalayakatzen. Man geht davon aus, dass nutritive Faktoren eine Rolle in der Bildung von Harnsteinen spielen. Zu diesen vermuteten Faktoren ­gehören der Magnesium- und Rohasche­gehalt der Nahrung. Zu den häufigsten Harnsteinen zählen Struvitsteine (Magnesiumammoniumphosphat), die im basischen pH-Wert-Bereich anzutreffen sind und Kalziumoxalat­steine, welche sich im sauren Harn bilden. Wurden in den letzten 25 Jahren am häufigsten Struvitsteine diag­nostiziert, so bestehen heute bis zu 50% der felinen Uro­lithiden aus Kalziumoxalaten.

Symptome (Klinik)

// Pollakisurie

// Dysurie

// Strangurie

// Hämaturie

// Unruhe

// Schmerzäußerungen

// Lecken an den Genitalen

// Harnabsatz an unerwünschten Stellen

// Bei vollständigem Verschluss der Harnröhre: Anurie

// Bei länger bestehender Obstruktion (36–48 Stunden): Harnstau, welcher zu einer postrenalen Azotämie führt

// Folgeerscheinungen: gestörtes Allgemeinbefinden, Schwäche, Anorexie, Vomitus, Dehydratation, Hypothermie, Elektolyt­imbalanzen (Hyperkaliämie), Brady­kardie, Azidose und Hyper­ven­tilation

Diagnostik

Die Harnuntersuchung ist essenziell. Der pH-Wert des Urins, das Urinsediment, ein Urinstick und eine bakteriologische Untersuchung des Harns sind hierbei ein­zuschließen. Mit Ausnahme der bakterio­logischen Untersuchung sollte die Harn-
­untersuchung unmittelbar nach Entnahme vor Ort durchgeführt werden. Die Gewinnung einer sterilen Harnprobe durch ­Zystozentese ist anderen Methoden der Harngewinnung vorzuziehen und ist insbesondere für die Einleitung einer aussagekräftigen bakteriologischen Untersuchung des Harns unerlässlich. Nach Punktion der Harnblase muss der Urin in sterilen Röhrchen ins Labor verschickt und sollte bis zum Versand gekühlt werden. Bei einer ­obstruktiven FLUTD ist bei der Zystozentese Vorsicht geboten, da die Blasenwand durch den erhöhten intravesikulären Druck vorgeschädigt sein könnte und die Blase ­dadurch bei der Punktion rupturieren kann. Zum Ausschluss einer Urolithiasis sollten Röntgen und Ultraschalluntersuchung des unteren Harntraktes durchgeführt werden. Zur Bestimmung von Harnstoff, Kreatitin und Kalium sollte möglichst rasch eine Blutuntersuchung erfolgen. Um das Ausmaß der Hyperkaliämie festzustellen, kann zusätzlich ein EKG geschrieben werden. Als weiterführende diagnostische Maßnahme kann eine Zystoskopie durchgeführt werden.

Therapie

Bei Katzen mit idiopathischer FLUTD ohne Obstruktion sind die Krankheitssymptome häufig mit oder ohne Behandlung nach 5–7 Tagen selbstlimitierend. Hier ist noch einmal darauf hinzuweisen, dass die Mehrzahl der untersuchten Katzen sterilen Urin aufweist und eine antibiotische Behandlung häufig nicht nötig ist. Bei der idio­pathischen Zystitis kommen Entzündungshemmer, Tranquilizer, Anticholinergika, Spasmolytika und weitere Medikamente häufig zum Einsatz. Es existieren jedoch keine fundierten Studien zur Wirksamkeit dieser Medikamente oder zur optimalen Behandlung der idiopathischen Zystitis. Umweltmanagement (Environmental Enrichment) kann womöglich das Auftreten von Rezidiven verhindern. Unterstützend kann die Gabe eines Schmerzmittels/Entzündungshemmers zum schnelleren Abklingen der Symptome beitragen.

Bei Vorliegen einer obstruktiven FLUTD muss die Obstruktion so schnell wie möglich behoben werden. Hierzu erfolgt eine Katheterisierung der Harnröhre, um den ungestörten Urinabfluss wieder zu gewährleisten. Häufig ist die Verlegung der Harnröhre im Bereich des Penis. In manchen Fällen kann durch vorsichtiges Massieren des Penis die Obstruktion kurzfristig behoben werden. Falls es der klinische Zustand der Katze zulässt, sollte die Katheterisierung der Katze in einer Kurznarkose erfolgen. Optimal ist hierfür eine Kombination aus Diazepam und Alfaxan oder Propofol, da Diazepam muskelrelaxierend wirkt und so der Katheter mit weniger Wiederstand geschoben werden kann. Für ein leichteres Einführen des Katheters kann steriles Lidocain-Gel eingesetzt werden. Bei der Harnröhrenkatheterisierung sollte möglichst sauber und sanft gearbeitet werden, da ­eine starke Manipulation zur Urethritis und Kontamination der harnableitenden Wege mit Bakterien führen kann. Bei hart­näckigen Obstruktion muss häufig gespült werden, um die Harnröhre frei zu bekommen. Am besten eignen sich Plastikkatheter mit stumpfem Ende. Häufig müssen ­jedoch die Plastikschläuche der rosa oder blauen Venenkatheter zum Freispülen zur Hilfe genommen werden, bis der Katzenkatheter bis zum Harnblasenhals vor­geschoben werden kann. Sauber durch­geführte Blasenspülungen reduzieren die Möglichkeit der Bakterienbesiedlung in Harnblase und Harnröhre.

Da die Immunabwehr der harnableitenden Wege durch die Entzündung geschwächt ist, könnten sich Bakterien leichter ansiedeln. Die Verwendung von Dauerkathetern nach der Behebung der initialen Obstruktion ist häufig. Es wird kontrovers diskutiert, wie lange der Katheter belassen werden soll. Häufige Empfehlungen sind 48 Stunden. Der Katheter ist hierfür am Präputium festzunähen und an ein geschlossenes Urin­auffangsystem zu schließen. Um den korrekten Sitz des Katheters zu gewährleisten, sollte die Katze während des Verbleibens des Katheters einen Halskragen tragen. Nach Entfernen des Katheters ist eine erneute Zystozentese empfehlenswert, um auszuschließen, dass Bakterien über den Katheter in die Harnblase aufgestiegen sind. Im Zuge von lang anhaltenden Obstruktion kann es zur Atonie des M. detrusor kommen. Bethanechol (2,5mg p.os, dreimal tägl.) kann zur Anregung der Kontraktilität eingesetzt werden. Eine Infusionstherapie zum Ausgleich der Flüssigkeitsverluste und der Elektrolytinbalanzen sollte möglichst schnell nach der Diagnosestellung erfolgen. Nach erfolgreicher Behebung der Harnröhrenobstruktion kommt es aufgrund der postrenalen Azotämie häufig zu einer postobstruktiven Diurese, die bei der ­Berechnung der Infusionsmenge berücksichtigt werden sollte. Beim Vorliegen einer Hyperkaliämie sollte möglichst aggressiv therapiert werden. Als Infusionslösung ­eignet sich hierfür Kochsalzlösung. Die Aufnahme von Kalium in die Zelle kann durch 5%ige Dextroselösung gefördert werden. Muss aggressiver therapiert werden, kann Altinsulin appliziert werden. Falls ­eine symptomatische Therapie scheitert oder immer wieder Rezidive der obstruktiven FLUTD auftreten, ist eine Penisamputation angeraten. Der Zeitpunkt der Amputation wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Die Amputation sollte kritisch betrachtet werden, da sie zwar eine erneute Harnröhrenobstruktion und deren lebensbedrohlichen Folgen verhindert, jedoch nicht weiteren Rezidiven der Erkrankung vorbeugt. Penis­amputierte Katzen sollten deshalb beim Auffinden einer zu Grunde liegenden ­Erkrankung weiterhin behandelt werden.

Bei dem Einsatz von harnansäuernden Diäten gilt, dass erst nach Nachweis von basischem Urin und Struvitkristallen eine Diät empfohlen werden sollte. Bei Tieren mit saurem Harn und ohne Nachweis von Steinen ist eine ansäuernde Diät kontraindiziiert. Einige Katzen akzeptieren die ­speziellen Diäten nicht oder der Harn fällt weiterhin nicht in den gewünschten pH-Bereich. In diesen Fällen können harn­ansäuernde Substanzen, wie Ammoniumchlorid (800mg/Tag, z.B: Uropet Paste^®) mit kommerziellen Futtermitteln zugefüttert werden, wenngleich diese Therapie einen geringeren Erfolg verspricht. Eine häufig gestellte Frage von Besitzern zur Diätfütterung richtet sich nach der Konsistenz des Futters. Im Trockenfutter ist die verfügbare Energie niedriger als im Nassfutter, der ­Magnesiumgehalt jedoch höher. Bei der Aufnahme von Trockenfutter entsteht durch den höheren Rohstoffgehalt ein gesteigertes Kotvolumen und damit verbundener gesteigerter Wasserverlust. Die Folgen sind eine geringere Urinproduktion und eine erhöhte Konzentration steinbildender Substanzen mit einer verlängerten Verweildauer im Urin. Das Füttern von Nassfutter ist demnach gegenüber dem Füttern von Trockenfutter vorzuziehen. Außerdem sollten die Katzen dazu animiert werden, möglichst viel zu trinken. Die ­Hygiene der Katzentoiletten spielt ebenfalls eine Rolle.

take home

Zu den häufigsten Ursachen der unteren Harnwegserkrankungen der Katze zählen die idiopathisch Zystitis und Harnsteine. Die vollständige Harnanalyse ist wichtig für die Pathogenese und Therapie der Harnwegserkrankungen. Die Diagnose einer bakteriellen Zystitis kann erst nach erfolgter bakteriologischer Untersuchung gestellt werden und die entsprechenden Antibiotika sollten, vorzugsweise nach der Erstellung eines Antibiogramms, eingesetzt werden. Bei dem Einsatz von harnansäuernden Diäten gilt, dass erst nach Nachweis von basischem Urin und Struvitkristallen eine Diät empfohlen werden sollte. Bei Tieren mit saurem Harn und ohne Nachweis von Steinen ist eine ansäuernde Diät kontraindiziiert. Die obstruktive Harnwegserkrankung stellt einer der häufigsten Notfälle in der medizinischen Kleintierpraxis dar und bedarf sofortiger Behandlung.

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