Gelenkversteifung – Arthrodese

Für manche Hunde und Katzen eine sinnvolle Alternative

von Dr. Jan Bokemeyer

Trotz aller Fortschritte in der Kleintierorthopädie gibt es einige Gelenkerkrankungen, die nicht zufriedenstellend therapierbar sind. Häufig ist die Gelenkversteifung der letzte Schritt nach einer Reihe von konservativen oder chirurgischen Maßnahmen, die nicht zu einer normalen, schmerzfreien Gelenkbewegung geführt haben. Sie ist oftmals die letzte Möglichkeit, die Amputation einer Gliedmaße zu umgehen. Die Arthrodese ist eine chirurgische Elimination von Gelenkbewegung, die zu einer knöchernen Fusion der beteiligten Gelenkoberflächen führen soll. Sie soll dauerhaft schmerzhafte Zustände beenden und zugleich eine akzeptable Gliedmaßenfunktion erhalten.

Die chirurgischen Grundprinzipien der Arthrodese sind an allen Gelenken dabei gleich und sollten nach Möglichkeit immer eingehalten werden. Neben der kompletten Entfernung des Gelenkknorpels ist es an manchen Gelenken (Schulter, Kniegelenk) mitunter notwendig, kongruente Knochenoberflächen mittels Osteotomien herzustellen. Des Weiteren sollte im zu fusionierenden Gelenkbereich spongiöses Knochenmaterial eingebracht werden, um den Durchbau zu beschleunigen. Idealerweise wird das Gelenk in einer physiologischen Winkelung, stabil und unter Kompression fixiert. Die stabile Fixation stellt immer eine grosse Herausforderung an die Implantate dar, da sie einer ständigen zyklischen Belastung ausgesetzt sind.

Karpus und Tarsus

Eine Versteifung bedeutet nicht zwangsläufig den Verlust einer normalen Gliedmaßenfunktion. Gerade Versteifungen von Tarsal- oder Karpalgelenken führen in der Regel zu einem akzeptablem Gangbild mit sehr hoher Besitzerzufriedenheit. In einer neueren Studie konnten 85 % (10 von 12 Hunden) von operierten Arbeitshunden (Hütehunde) mit versteiftem Karpalgelenk ihre Arbeit wieder problemlos verrichten. Für die pankarpale Arthrodese sind in der Literatur viele verschiedene Möglichkeiten der Fixation beschrieben. Am häufigsten wird dabei die dorsale Stabilisierung mittels dynamischer Kompressionsplatte oder Hybridplatten durchgeführt, die den Einsatz verschiedener Schraubengrössen erlauben. Die Nachteile dieser Plattensysteme bestehen in einer Anbringung auf der Kompressionsseite des Gelenkes, was biomechanische Nachteile mit sich bringt und zu Implantatversagen durch wiederholte Belastung führen kann. Vor einigen Jahren wurde ein neues Implantat (PCA-Plate, Orthomed ©, Halifax, West Yorkshire, UK) zur dorsalen Plattenfixation als sogenannte „CastLess Plate“ für eine karpale Arthrodese vorgestellt, welche durch ein spezielles Plattendesign eine externe postoperative Stabilisierung unnötig macht (Abb. 1). In jüngster Zeit kommen auch immer mehr speziell für das Karpalgelenk hergstellte Verriegelungsplatten auf den Markt, die eine genaue Anpassung an den Knochen unnötig machen. Die Überlegenheit gegenüber konventionellen Implantaten besteht sowohl in ihrer primären Stabilität als auch in ihrer Dauerfestigkeit, die eine Schraubenlockerung oder ein generelles Implantatversagen unwahrscheinlicher macht. Eine wissenschaftliche Überprüfung dieser Aussagen in Bezug auf die Arthrodese steht aber noch aus. Als weitere Alternative gilt der Einsatz von Ringfixateuern, die es selbst bei Patienten mit größeren Wundflächen erlauben, eine Gelenkversteifung durchzuführen. Bei der tarsalen Arthrodese wird die Versteifung ebenfalls entweder über eine dorsale Fixation durchgeführt oder durch eine Osteosynthese von medial. Die mediale Anbringung von speziellen Platten ist in der chirurgischen Durchführung etwas komplizierter, hat jedoch biomechanische Vorteile. Bei sehr starker Belastung können auch beide Systeme kombiniert werden. Versteifungen des gesamten Sprunggelenkes werden aber insgesamt etwas seltener durchgeführt als sogenannte „Teilarthrodesen“, bei denen nur die die unteren Gelenkenreihen miteinander fusioniert werden (Abb. 2). Dies geschieht häufig nach traumatischen Verletzungen oder bei der degenerativen Duchtrittigkeit, die gelegentlich beim Sheltie vorkommt.

Bei langfristiger Betrachtung funktionieren Versteifungen an Karpus und Tarsus sehr gut und die Tiere können ein fast ungestörtes Gangbild wiedererlangen. Zu erwähnen ist aber auch eine relativ hohe Komplikationsrate von bis zu 35 %, gerade in der ersten postoperativen Phase. Dabei stehen Wundheilungsstörungen und Implantatbrüche im Vordergrund. Letztendlich verschwinden die meisten klinischen Probleme nach knöcherner Fusion und im Bedarfsafall auch nach Entfernung der Implantate.

Schulter-Knie-Ellenbogengelenk

Seltener werden Versteifungen an Schulter-, Knie- oder Ellbogengelenk durchgeführt, da diese in den meisten Fällen zu einer deutlichen Bewegungsanomalie führen. Doch auch an diesen Gelenken können Situationen eintreten, die einen Gelenkfusion unumgägnlich machen, da die Funktionalität nicht mehr vorhanden ist oder die Schmerzhaftigkeit eine sinnvolle Benutzung der Gliedmaße nicht erlaubt.

Schulter

In der Vergangenheit gab es nur vereinzelte Berichte über Versteifungen des skapulo-humeralen Gelenkes. Die Komplikationsrate in diesen Veröffentlichungen lag insgesamt bei ca 50 % der Arthrodesen. Nach Kürzung der Gelenkflächen wird die Fixation durch Platten von kranial durchgeführt. Mit neuen Verriegelungsplatten ist die Operationstechnik deutlich einfacher geworden, und nach abschließendem Durchbau des Schultergelenkes kommt es meist zu einem akzeptables Gangbild der Patienten. Indikation sind angeborene Luxationen oder irreparable Gelenkfrakturen.

Ellenbogen

Eine Arthrodese des Ellenbogengelenkes führt selbst bei optimalem Heilungsverlauf zu deutlichen Ganganomalien. Daher wird sie nur sehr selten durchgeführt. Indikationen sind chronische Luxationen, alte Frakturen oder therapieresistente arthrotische Veränderungen. Als optimale Fixation gilt weiterhin eine Plattenapplikation von kaudal (Abb. 3), gegebenfalls in Kombination mit Zugschrauben. Dafür wird im Regelfall der Ellenbogenhöcker mit dem Ansatz des M. trizeps versetzt oder entfernt.

Knie

Ähnlich wie die Arthrodese des Ellenbogengelenkes führt auch eine Versteifung des Kniegelenkes zu einer deutlichen Ganganomalie. Als Fixationsmethode der Wahl gilt eine Verplattung von dorsal, bei der vor der Versteifung die beiden Gelenkflächen gekürzt werden, um konkruente Gelenkflächen herzustellen. Die Indi kationen für eine Versteifung sind alte Gelenkfrakturen oder „austherapierte“ Arthrosen.

-> j.bokemeyer@tierklinik-kalbach.de

Literatur beim Autor