Strahlende Pferde

Hautprobleme treten bei Pferden häufig auf, aber nach wie vor ist die Pferdedermatologie ein sehr junges und wenig erforschtes Gebiet. Allerdings mehren sich die Erkenntnisse über Ursache und Behandlung vieler Hauterkrankungen von Pferden gerade in den letzten 10 – 15 Jahren.
Dr. Ulrich Wendlberger berichtet über neue Therapien in der Pferdedermatologie und veranschaulicht die Brachytherapie bei Hauttumoren anhand zweier Fallbeispiele.

Die wichtigsten Hauttumoren des Pferdes sind die equinen Sarkoide, die Papillome, die Melanome, die Plattenepithelkarzinome und die Fibrosarkome. Zur Behandlung von Hauttumoren von Pferden wurden viele chirurgische und nichtchirurgische Techniken beschrieben und – da ca. 1/3 der Tumoren auch spontan heilen kann – wird in vielen Fällen abgewartet. Diese Alternative stellt jedoch ein nicht zu vernachlässigendes Risiko dar, da viele Fälle sich progressiv verschlechtern und womöglich nicht mehr zu behandeln sind. Die Entscheidung, welche Therapieform zum Einsatz kommen soll, hängt von der Anzahl und Größe der Tumoren, der Lokalisation, der Praktikabilität einer Methode, deren Verfügbarkeit und nicht zuletzt auch vom Wert des Tieres bzw. dem möglichen finanziellen Rahmen des Tierbesitzers ab. Folgende Behandlungsmethoden finden in der Pferdeheilkunde Anwendung bei Hauttumoren:
--> Chirurgische Methoden wie Ligation, Exzision, Elektrokauterisation und Kryotherapie
--> Lokale Chemo-/Immunotherapie mit Cisplatin, BCG, Fluorouracil, Schwermetallverbindungen und Immunmodulatoren
--> Lichttherapien wie Laser und photodynamische Therapie
--> Strahlentherapien in Form von Tele-, Pleisio- und Brachytherapie

Photodynamische Therapie (PDT)

Sie stellt eine Behandlungsmethode für oberflächliche Neoplasien dar, deren Prinzip auf dem Zusammenwirken eines Photosensibilisators mit Licht und Sauerstoff beruht. Durch Licht einer spezifischen Wellenlänge wird der Photosensibilisator aktiviert und durch die Bildung von Sauerstoffradikalen kommt es selektiv in Tumorzellen zur Apoptose. Photosensitizer können systemisch (intravenös, oral) verabreicht werden oder auch lokal, wobei die systemische Verabreichung den Nachteil einer mehrwöchigen Lichtempfindlichkeit aufweist. Aus diesem Grund wird lokal zu verabreichenden Photosensitizern wie delta-Aminolävulinsäure (ALA) der Vorzug gegeben. In der Humanmedizin wird die PDT in zunehmendem Maß bei oberflächlichen Präkanzerosen, Plattenepithelkarzinomen und Basaliomen und in der Tiermedizin bereits sehr erfolgreich beim Plattenepithelkarzinom von Katzen und auch beim Sarkoid von Pferden eingesetzt.

Strahlentherapie

Sie bewirkt eine Zerstörung von Tumorzellen durch ionisierende Strahlen. In Form von „externer Bestrahlung“ – Teletherapie – werden diese mittels Linearbeschleuniger oder Röntgen-Therapie-Strahler von außen aufgebracht, während bei der Brachytherapie oder Kurzdistanztherapie die Strahlenquelle innerhalb oder in unmittelbarer Nähe des zu bestrahlenden Gebietes im Körper platziert wird. Beim Pferd wurde bisher meist die interstitielle Low-dose-Therapie durchgeführt, wobei schwach radioaktives Iridium-192 in Form von kleinen Kapseln („Seeds“) oder Drähten direkt („interstitiell“) in das Tumorgewebe eingebracht wird und dort für 5–6 Tage verbleibt. Ein großer Vorteil besteht darin, dass hohe Dosen innerhalb des Tumors bei maximaler Schonung des umliegenden Gewebes verabreicht werden können. Dies vermindert in der Folge die Anzahl der nötigen Bestrahlungsfraktionen. Speziell beim equinen Sarkoid wurde bei dieser Methode v.a. an inoperablen Stellen wie dem Augenlid eine Erfolgschance von über 80 % festgestellt. Als Nachteil gilt, dass der Operateur während des Setzens der Iridium-Stäbe und bei deren Entfernung direkt radioaktiver Strahlung ausgesetzt wird und dass das Pferd während der Bestrahlungszeit (5–6 Tage) in einem abgeschirmten Bereich untergebracht und aus Strahlenschutzgründen der Kontakt zu dem Tier minimiert werden muss.

High-Dose-Rate (HDR)- Brachytherapie

Hier besteht dieses Strahlenrisiko nicht. Je nach Größe des Tumors beträgt die Behandlungsdauer bei HDR-Brachytherapie nur wenige Minuten. Dabei wird über flexible Katheter die Strahlenquelle in den Tumor verbracht und anschließend wieder in den abgeschirmten Speicher des Geräts retourniert (sog. „Afterloading-Verfahren“). Die Steuerung der Bestrahlung erfolgt computergesteuert von außerhalb des Strahlenbereichs und ein Strahlenrisiko des Personals ist somit ausgeschlossen. In der Humanmedizin wird angenommen, dass die Brachytherapie in der nahen Zukunft eine Standardtherapie für Hautkrebs sein könnte.

Fallbeispiele

Brachytherapie bei einem perivulvären Plattenepithelkarzinom

Bei einer 20jährigen PaintHorseStute war vor ca. 24 Monaten ein Plattenepithelkarzinom seitlich der Vulva festgestellt worden. Trotz komplizierter Operation mit aufwändiger Lappenplastik war nach ca. 10–12 Monaten ein Rezidiv aufgetreten. Bei der Erstuntersuchung ergab sich folgendes klinisches Bild: Rechts seitlich beginnend auf Höhe des Anus und seitlich bis auf 3 cm an die Schamspalte reichend, erstreckte sich ein knotig durchsetzter, teils oberflächlich ulzerierter Hauttumor von 12 x 8 cm. Mit Ultraschall wurde eine Tiefe von 1,8 cm ermittelt. In einer Tiefe von 1 cm wurden sieben Kunststoffkatheter in einem Abstand von 1,6 cm eingeführt und über diese wurde der Tumor in täglichen Fraktionen a 8 Gy insgesamt fünfmal bestrahlt. Während der Operation wurde das Pferd intravenös mit 40 ?g/kg Detomidinhydrochlorid (Cepesedan®, Firma CP Pharma, Burgdorf) sediert, zusätzlich wurde zur Schmerzausschaltung eine Epiduralanästhesie mit 6 ml einer 2 %igen Lidocainlösung durchgeführt. Die einzelnen Bestrahlungen tolerierte die Stute ohne Sedation. Dabei wurden die Katheter an ein Strahlungsgerät angeschlossen, durch das computergesteuert Iridium192 über die Führungen in den Tumor eingefahren wurde. Bereits zwei Wochen nach der Brachytherapie begannen die ulzerierten Bereiche zu verblassen und zu trocknen. Vier Wochen nach Bestrahlung zeigte sich ein 0,8 cm großer Fistelgang, der sich innerhalb von drei Wochen schloss. Nach fünf Monaten war das Plattenepithelkarzinom bis auf einige Narben durch die Lappenplastik abgeheilt und im Zeitraum von nunmehr zehn Monaten ist kein Rezidiv aufgetreten (Abb.1).

Brachytherapie bei einem Sarkoid des Oberlides

Bei einem 13jährigen PonyWallach war vor ca. sechs Monaten ein Sarkoid des linken Oberlids diagnostiziert worden. Die Vorbehandlungen mit diversen Cremes blieben ohne Erfolg. Ein hühnereigroßes, derbes Sarkoid (7 x 4 cm) wurde im Abstand von 1,6 cm mit gesamt neun Kunststoffkathetern gespickt und viermal alle zwei Tage mit je 9 Gy bestrahlt. Da Bestrahlung am Auge v.a. Nebenwirkungen auf der Linse mit der Folge eines sekundären Katarakts hervorrufen kann, wurde der Abstand der Katheter zur Linse mittels Auflegen eines Silikonkissens auf den Bulbus erhöht. Die Sedation erfolgte wiederum mit 40 ?g/kg Detomidinhydrochlorid, die lokale Schmerzausschaltung mittels Infiltrationsanästhesie mit 20 ml Lidocainlösung 2 %ig. Ca. zwei Wochen nach Bestrahlung war das Lid vermehrt geschwollen, der Inhalt wandelte sich von derb zu prallelastisch wurde in den
folgenden Monaten immer weicher. Nach fünf Monaten entleerte sich durch eine Öffnung am ventralen Lidrand eine dunkle, bröckelige Masse. Der entstehende Spalt wurde mit Lavanidlösung gespült und granulierte daraufhin zu. Elf Monate nach Brachytherapie hatte das linke Oberlid wieder die natürliche Größe (Abb.2).