Schmerzen bei Klein tieren – wie Empfehlungen Tierärzte unterstützen können

Schmerz, lass nach

von PD Dr. Sabine Tacke

Auch wenn die Tiermedizin noch weit von den rund 1.300 Leitlinien aus der Humanmedizin entfernt ist, gewinnen Leitlinien auch bei der Versorgung der tierischen Patienten zunehmend an Bedeutung. Eine der neuesten Publikationen in diesem Zusammenhang sind die „Em pfehlungen für die Schmerztherapie bei Kleintieren“. Dieser Artikel erläutert, wie die Empfehlungen Tierärzte bei der adäquaten schmerzmedizinischen Versorgung ihrer Patienten unterstützen können.

Eine Normierung für die Begriffe Empfehlungen, Leitlinie oder Leitfaden gibt es nicht. Sie alle haben grundsätzlich nur einen empfehlenden bzw. Rat gebenden Charakter. Sie sind deshalb auch kein zwingender Bestandteil im Berufsalltag von Tierärzten und sie sind nicht, wie z.B. Richtlinien, rechtsbindend. Leitlinien –
oder eben Empfehlungen – haben stattdessen das Ziel, durch eine ausführliche Präsentation aktueller, dem derzeitigen Wissensstand entsprechender Erkenntnisse eine Entscheidungshilfe bei bestimmten Fragestellungen zu geben. So geben auch die „Empfehlungen für die Schmerztherapie in der Kleintierpraxis“ Hilfestellungen bei Fällen, die sich an durchschnittlichen Situationen in der Praxis orientieren. Dazu zählen beispielsweise der Umgang mit chronischen Gelenkerkrankungen, perioperativen Schmerzen oder die analgetische Versorgung eines akuten Polytraumas. Von den vorgeschlagenen Therapien kann im Einzelfall natürlich abgewichen werden, sie stellen lediglich eine Richtschnur für typische klinische Konstellationen dar. Für die individuelle Diagnostik und Therapie entscheidend ist letztlich immer das Gesamtbild des Patienten.

Aus der Praxis für die Praxis

Aus der Humanmedizin weiß man, dass die geringste Effektivität von Leitlinien erwartet werden kann, wenn Experten ohne Beteiligung derjenigen, für die diese Leitlinien bestimmt sind, mit deren Entwicklung betraut sind. Viele Untersuchungen haben das bestätigt. Die Empfehlungen sind deshalb auch aus der Praxis für die Praxis entwickelt worden: Sie wurden verfasst von der Initiative tiermedizinische Schmerztherapie (ITIS), einem Expertengremium, das sich aus Vertretern aller deutschen veterinärmedizinischen Fakultäten und von in der Praxis tätigen Tierärzten zusammensetzt. Sie alle beschäftigen sich im Rahmen ihrer Tätigkeiten – sei es als Pharmakologin, Anästhesiologin, Heimtierpraktiker oder als Chirurg – intensiv mit dem Thema Schmerzmanagement und brachten ihre jeweilige Expertise in die Empfehlungen mit ein.

Entscheidung im Einzelfall

Natürlich können (und wollen) die Empfehlungen keine Lehrbücher ersetzen. Auch gibt es bereits unzählige Fachpublikationen zum Thema. Die Empfehlungen können aber die vorhandenen Informationen bündeln und damit sowohl für Berufsanfänger, aber auch für bereits erfahrene Kolleginnen und Kollegen, die trotz hohen Wissensstandes mit einem nicht alltäglichen Fall konfrontiert werden, nützlich und hilfreich sein. Nehmen wir das Beispiel eines durch ein Auto angefahrenen Hundes: Diese Patienten werden häufig um sich beißend in die Praxis gebracht. Nicht selten wird dann zu einem Sedativum gegriffen. Die zur Verfügung stehenden Wirkstoffe können jedoch mit unerwünschten Herz-Kreislaufwirkungen verbunden sein. Sehr viel sinnvoller ist es in der Regel, ein Schmerzmittel zu geben (z.B. ein Opioid oder Metamizol). Aufgrund der Schmerzausschaltung beruhigt sich das Tier und lässt sich untersuchen.
Ein weiteres Beispiel wäre der Patient mit akuten abdominalen Schmerzen. Natürlich sollten die Schmerzen möglichst schnell gelindert werden. Was häufig nicht bedacht wird: Nicht nur die Wirkungsdauer der verschiedenen Analgetika kann unterschiedlich lang sein, sondern auch die Dauer bis zum Wirkungseintritt variiert zum Teil stark. Beim partiellen Opioid-Agonisten Buprenorphin oder den nichtsteroidalen Antiphlogistika etwa kann diese bis zu 30 Minuten betragen. Daher muss bis zum Eintritt der Wirkung der Schmerz mit einem anderen Analgetikum (z.B. Butorphanol, Ketamin, Metamizol, Methadon) überbrückt werden. Nicht selten unterversorgt sind auch Augenschmerzen. Dabei sind das Auge und seine Adnexe durch die dichte sensible Innervation besonders schmerzempfindlich. Daher ist bei allen ophthalmologischen Erkrankungen auf eine adäquate Schmerztherapie zu achten. Topisch angewandte Medikamente wirken jedoch nur im vorderen Augenabschnitt bis zur Iris. Schmerzen, die durch Erkrankungen in den hinteren Augenabschnitten verursacht werden, können nur durch systemische Applikation von Analgetika therapiert werden.

Die richtige Medikation

Nicht jedes angewendete Medikament passt zum jeweiligen Schmerz. Es gibt ausreichend Evidenz, dass einzelne Analgetika bei verschiedenen Schmerzursachen und stärken unterschiedlich effektiv wirken. Die sedativanalgetisch wirkenden alpha?2-Agonisten wirken beispielsweise vergleichsweise gut bei viszeralen Schmerzen. Und Studien aus der Humanmedizin belegen eine gute Wirkung von Buprenorphin und Metamizol bei einer schmerzhaften Pankreatitis. Die nichtsteroidalen Antiphlogistika eignen sich sehr gut für die Therapie des inflammatorischen Schmerzes. In vielen Fällen erzielt zudem die Monotherapie mit einer einzelnen Substanz keine ausreichende analgetische Wirkung. Durch die Kombination von zwei oder mehr Substanzen kann man additive bzw. potenzierende Effekte erzielen sowie die Dosis und das Nebenwirkungspotential des Einzelpräparates erheblich reduzieren (multimodale Schmerztherapie). Klinisch relevante Nebenwirkungen werden allerdings häufig falsch eingeschätzt oder überschätzt. Tiere leiden deshalb manchmal unnötig unter Schmerzen, weil der Tierarzt die Situation für den Patienten nicht noch verschlimmern will. Den Empfehlungen ist deshalb auch ein umfangreiches, nach Tierarten getrenntes Wirkstoffregister mit Dosierungs- und Anwendungshinweisen sowie möglichen Risiken und Nebenwirkungen für die gängigsten analgetischen Wirkstoffe zugefügt worden.

Unabhängigkeit des Gremiums

Die fachliche Arbeit des Expertengremiums wird von der Bundestierärztekammer (BTK), der Deutschen Veterinärmedizinischen Gesellschaft (DVG) und der Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin (DGKDVG)
unterstützt.
Die Erstellung und Verbreitung der kostenlosen Empfehlungen sowie weitere Aktivitäten von ITIS, wie etwa die Erstellung und Aktualisierung der Website, wird durch die Unterstützung von Sponsoren* ermöglicht. Das Expertengremium arbeitet aber unabhängig, die Sponsoren haben keinerlei Einfluss auf den Inhalt der Empfehlungen.

Der Entwicklung anpassen

Die Tiermedizin unterliegt einem ständigen Wandel. Deshalb gilt es auch, die „Empfehlungen für die Schmerztherapie in der Kleintierpraxis“ fortwährend zu analysieren, zu korrigieren und im Bedarfsfall der Entwicklung anzupassen. Die erste Neuauflage mit überarbeitetem Inhalt ist soeben erschienen und kann auf www.itis.de heruntergeladen werden. Zugang zu allen Inhalten der Website erhalten Tierärzte mit einem Doc-Check-Passwort, das unkompliziert unter www.doccheck.com beantragt werden kann.