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Anästhesie beim kardiologischen Patienten

Sicher trotz schwacher Pumpe

von Dr. Isabelle Iff, Dr. Peter W. Kronen

Zur Anästhesie eines kardiologischen Patienten sind eine detaillierte Anamnese sowie eine vollständige klinische, gegebenenfalls kardiologische Untersuchung unumgänglich. Verständnis der Physiologie und Pathophysiologie des kardiovaskulären ­Apparates sowie Verständnis der Pharmakodynamik und -kinetik der verwendeten Medikamente sind Voraussetzungen für eine sichere und effektive Anästhesie.

Physiologie des normalen Herzens

Das Verständnis der Physiologie des Herzens hat große Bedeutung für die Anästhesie des kardiologischen Patienten. Das kardiopulmonäre System hat die Aufgabe, die Sauerstoffversorgung der Zellen des Körpers zu gewährleisten. Drei Faktoren bestimmen die Sauerstoffversorgung der Peripherie:

// Herzminutenvolumen
// Sauerstoffgehalt des Blutes
// Verteilung des Blutflusses

Das Herzminutenvolumen ist das Produkt von Herzfrequenz und Schlagvolumen. Das Schlagvolumen hängt seinerseits mit der Vorladung (enddiastolisches Volumen), der Nachladung (endsystolisches Volumen) und den inotropen und lusitropen Eigenschaften des Herzens zusammen. Der Sauerstoffgehalt des Blutes wird durch den Hämoglobingehalt, die Sättigung des Hämoglobins mit Sauerstoff sowie durch den Partialdruck vom Sauerstoff im Blut bestimmt. Die Verteilung des Blutflusses wird durch das zentrale und periphere Nervensystem und verschiedene, im Blut zirkulierende sowie lokale Faktoren bestimmt. Das Hauptproblem beim kardiologischen Patienten stellt eine ungenügende und unausgeglichene Verteilung des Blutes dar.

Anamnese, klinische und kardiologische Untersuchung

Das wesentliche Herzproblem des Tieres sollte evaluiert und die Notwendigkeit des Eingriffes dem Risiko der Anästhesie gegenübergestellt werden. Die Dauer und Art des kardiologischen Problems sowie die Behandlung zum Zeitpunkt der Anästhesie kann wichtige Änderungen in der Wahl der Medikamente für die Anästhesie bewirken. Zum Schluss soll das Fortschreiten der Herzerkrankung in der Zeit vor der Anästhesie beurteilt werden. Die klinische und kar­diologische Untersuchung erlauben uns, den Patien­ten in eine Risikogruppe einzuteilen. Zusätzlich zur Einteilung der American Society of Anesthesiologists (ASA) können Herzpatienten gemäß der New York Society of Cardiology in Risikoklassen eingeteilt werden. Besteht in der klinischen Untersuchung Verdacht auf ein kar­diologisches Problem, sollte dies mit Elektro­kardiographie (EKG) und Röntgen und – wann immer möglich – auch mittels Herzultraschall vollständig abgeklärt werden. Im EKG können Störungen der elektrischen Aktivität des Herzens festgestellt und Arrhythmien klassifiziert werden. Thoraxröntgen können Aufschluss über Anzeichen von Dekompensation und pulmonäre Beteiligung geben. Bei der echokardio­graphischen Untersuchung kann der Grund des Herzproblems festgestellt sowie eine Aussage über die Kontraktionskraft getroffen werden. Kardiologische Probleme sollten vor der Anästhesie einer von vier Gruppen zugeteilt werden:

// Arrythmien (Bradyarrhythmien, Tachyarrhythmien)
// Mechanische Abnormalitäten (Drucküber­ladung, Volumenüberladung, Perikard­erkrankung, restriktive Erkrankungen)
// Primäre Insuffizienz des Herzmuskels (Kardiomyopathie, traumatische Myokarditis, metabolische Störungen)
// Sekundäre Insuffizienz des Herzmuskels (lange andauernde Druck- oder Volumen­überladung)

Die Unterscheidung der verschiedenen Ursachen eines kardiologischen Problems spielt durch die unterschiedlichen pathophysiologi­schen Konsequenzen eine wichtige Rolle in der Wahl eines geeigneten Anästhesieprotokolles. Zum Beispiel können niedrige Dosierungen (z.B. 2µg/kg KG) von Medetomidin bei Katzen mit hypertropher Kardiomyopathie sehr wohl indiziert sein, weil damit bei hohen Herz­frequenzen kurze Füllungszeiten des Ventrikels und Druckunterschiede, welche eine SAM ­(sistolic anterior motion) begünstigen, reduziert werden können. Hingegen ist bei Hunden mit Mitralisinsuffizienz ein a2-Agonist kontraindiziert, weil durch die periphere Vasokonstriktion eine Erhöhung des Gefäßwiderstandes und somit eine erhöhte Regurgitationsfraktion in den linken Vorhof entsteht. Die Medikamentenwahl muss immer individuell angepasst erfolgen.

Anästhesiemanagement und Monitoring

Jedes Anästhetikum hat einen Einfluss auf das kardiovaskuläre System. Daher ist es für kardiologische Patienten zur Sedation angezeigt, ­immer Sauerstoff mindestens mithilfe einer Maske oder eines Nasenkatheters zu verabreichen. ­Eine angepasste Flüssigkeitstherapie, die den Volumenstatus optimiert, aber nicht überlädt, ist sehr wichtig und muss während der Anästhesie fortlaufend angepasst werden. Das Monitoring muss dem Zustand des Patienten wie auch dem Anästhesierisiko angepasst werden. Zusätzlich zum klinischen Monitoring sollten ein EKG, Blutdruckmessung (mindestens nicht-invasiv; Doppler, oszillometrisches Gerät) sowie ein ­Pulsoximeter eingesetzt werden. Weiterhin liefert ein Kapnograph unbedingt notwendige Informationen (in der Humanmedizin ist dieser bei allen Allgemeinanästhesien vorgeschrieben).­ ­Invasive Messung des arteriellen Blutdruckes und Blutgasanalysen sind hilfreich bei Patienten mit der Möglichkeit einer Dekompensation. Die Anästhesie sollte von ­einer Person, die fachspezifisch ausgebildet ist (Facharzt Anästhesiologie, Dipl. ECVAA, Veterinär Anästhesietechniker/-in), geführt werden. Anästhesiologen des Veterinary Anaesthesia Services – International stehen für diese Aufgaben zur Verfügung.

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take home

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass in Bezug auf die Anästhesie keineswegs eine Standardanästhesie für den kardiologischen Patienten durchgeführt werden kann. Stattdessen muss jeder Patient individuell beurteilt und anästhetisch betreut werden. Kardiologisches und anästhetisches Fachwissen sind für die sichere Anästhesieführung gerade bei diesen Patienten von größter Bedeutung, um die spezifischen Überwachungsnotwendigkeiten, die angepasste Flüssigkeitstherapie und die unter Umständen dringliche Herz-Kreislauf-Unterstützung zu gewährleisten. Es bedarf eines intensiven Monitorings. Fachärztliche Versorgung steht zur Verfügung und sollte der Sicherheit des Patienten zuliebe genutzt werden.