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Diagnostik des Hyperkortisolismus beim Hund

Ständig unter Stress

von Lisa-Maria Grandt, Prof. Dr. Reto Neiger

Der Hyperkortisolismus ist eine häufige endokrine Erkrankung des Hundes. Eine ausführliche Anamnese und eine vollständige klinische Untersuchung liefern bereits gute Hinweise auf eine erhöhte Produktion von Kortisol. Zusätzlich gibt es labordiagnostische Methoden sowie bild­gebende Verfahren, um die Erkrankung zu erkennen und ihre Ursache zu finden.

Es ist besonders wichtig, Labordiagnostik und Bildgebung nur bei typischen klini­schen Symptomen sowie einer entsprechenden Anamnese durchzuführen. Fehlen typische Anzeichen, ist trotz positiver diag­nostischer Tests ein Hyperkortisolismus sehr unwahrscheinlich (tiefer positiver prädiktiver Wert).

Pathophysiologie

Glukokortikoide werden in der Nebennierenrinde gebildet. Eine Stimulation der Bildung erfolgt durch das ACTH (adrenocorticotropes Hormon), das in der Hypophyse gebildet wird. Eine hohe Konzentration an Glukokortikoiden hemmt durch ein negatives Feedback die ACTH-Freisetzung. Bei einem Hyperkortisolismus ist v.a. die Konzentration von Kortisol erhöht. Man unterscheidet zwei Formen des spontan auftretenden Hyperkortisolismus. Ca. 80% der erkrankten Hunde haben eine hypophysäre Form mit vermehrter ACTH-Produk­tion. Die Nebennieren werden zur erhöhten Kortisolproduktion angeregt und es kommt zu einer bilateralen Neben- nierenrindenhyperplasie. In selteneren Fällen liegt ein Tumor (benigne oder maligne) der Nebennierenrinde vor. Durch ein negatives Feedback kommt es zu einer unterdrückten Ausschüttung von ACTH und damit zu einer Atrophie der kontralateralen Nebennierenrinde.

Anamnese und klinische Symptome

Polyurie und Polydipsie (PU/PD), Polyphagie, Fell- und Hautveränderungen sowie vermehrtes Hecheln mit allgemeiner Schwäche sind häufige Veränderungen, die der Besitzer bemerkt. Im Fall eines Makrotumors der Hypophyse können auch neurologische Symptome auftreten. Die klini­sche Untersuchung ergibt häufig ein lichtes Haarkleid, v.a. am Bauch, eine Hyperpigmentation der Haut, ein pendelndes Abdomen und eine Muskelatrophie mit Stammfettsucht. Bei Abdomenpalpation kann eine Hepatomegalie auffallen.

Blutbild, klinische Chemie und Urinanalyse

Häufige Laborveränderungen sind ein Stressblutbild, eine milde Erythrozytose und Thrombozytose sowie eine Erhöhung von Leberenzymen und Cholesterin. Ein niedriges spezifisches Gewicht (< 1018), eine milde Proteinurie und Hinweise für Harnwegsinfektionen können sich in der Urin­analyse zeigen. Die möglichen Veränderungen sind in Tabelle dargestellt.

Endokrinologische Testverfahren

Passen Anamnese, klinische Untersuchung und Laborparameter zu einem Hyperkortisolismus, sollten endokrine Tests angeschlossen werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Low-Dose-Dexamethason-Suppressionstest (LDDS)

Der LDDS ist mit einer Sensitivität von ca. 95% die Methode der Wahl, um einen Hyperkortisolismus (abgesehen von der iatrogenen Form) zu diagnostizieren. Er zeigt im Falle eines Hyperkortisolismus ein ausbleibendes negatives Feedback. Während des Tests sollte der Hund kein Futter aufnehmen und keiner stressigen Situation ausgesetzt sein. Entscheidend für die Interpretation des Tests ist der Wert acht Stunden nach Dexamethasoninjektion. Der Test ist positiv, wenn der Kortisolspiegel nicht unter den vom Labor festgelegten Referenzbereich sinkt. Ein positives Testergebnis beweist jedoch nicht das Vorliegen eines Hyperkortisolismus, denn die Spezifität des Tests liegt nur bei 44% bis 73%. Dennoch ist ein positiver Test in Verbindung mit typischen klinischen Anzeichen und Laborparametern überaus wahrscheinlich für das Vorliegen eines Hyperkortisolismus. Liegt der Acht-Stunden-Wert tiefer als 50% des Ausgangswertes oder ist nicht messbar tief, ist der Test negativ. In diesem Fall ist es sehr unwahrscheinlich, dass ein Hyperkortisolismus vorliegt. Eine weitere Interpretationsmöglichkeit liegt in der Unterscheidung der Form des Hyperkortisolismus. Liegt bei dem Vier-Stunden-Wert eine Suppression vor, jedoch nicht bei dem Acht-Stunden-Wert, handelt es sich fast ­sicher um einen hypophysären Hyperkortisolismus.

ACTH-Stimulationstest

Der ACTH-Stimulationstest ist das beste Verfahren, einen iatrogenen Hyperkortisolismus nachzuweisen. Die Sensitivität für einen spontanen Hyperkortisolismus ist niedriger im Vergleich zum LDDS und beträgt für die hypophysäre Form ca. 80%, für die adrenerge Form ca. 60%. Die Spezifität beträgt zwischen 60% und 95%. Der Test ist positiv, wenn die Kortisolkonzentration eine Stunde nach Injektion des synthetischen ACTHs höher liegt als der Referenzbereich des jeweiligen Labors. Eine Differenzierung zwischen hypophysärem und adrenergem Hyperkortisolismus kann dieser Test nicht liefern. Bei einem iatrogen herbeigeführten Hyperkortisolismus durch exogene Gabe von Glukokortikoiden liegt der endogene Kortisolspiegel auch nach Stimulation deutlich unter dem Referenzbereich, obwohl die klinischen Symptome für einen Hyperkortisolismus sprechen.

Urin-Kortikoid-Kreatinin-Quotient (UKKQ)

Ein weiterer Test ist der Urin-Kortikoid-Kreatinin-Quotient. Steigt die Konzentration an Kortikoiden im Blut, werden sie vermehrt im Urin ausgeschieden. Etwa 90% aller Hunde mit einem Hyperkortisolismus haben einen erhöhten UKKQ. Allerdings liegt nur bei etwa 20% der Hunde mit einem erhöhten UKKQ ein Hyperkortisolismus vor. Bei einem negativen Testergebnis ist das Vorliegen eines Hyperkortisolismus somit sehr unwahrscheinlich. Ist der Test positiv, müssen weitere Testverfahren angeschlossen werden. Um falsch-positive Werte durch Stress zu verhindern, sollte der Urin etwa zwei Tage nach dem letzten Tierarztbesuch zuhause aufgefangen werden. Somit ist dieser Test ein einfach durchzuführender und günstiger Screening-Test, mit dem ein Hyperkortisolismus relativ sicher ausgeschlossen werden kann.

Differenzierungstests

Je nach Form des vorliegenden Hyperkortisolismus kann sich die Therapie unterschiedlich gestalten, wenn der Patientenbesitzer grundsätzlich einer chirurgischen Therapie zustimmt. Die hypophysäre Form wird meist medikamentell behandelt, es kann aber auch eine Hypophysektomie durch erfahrene Chirurgen möglich sein. Liegt ein Nebennierenrindentumor ohne Metastasierung oder Gefäßinfiltration vor, ist die Adrenalektomie die Therapie der Wahl. Um dies zu differenzieren, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Die beste Möglichkeit ist die Messung des endogenen ACTH (eACTH). Da eACTH pulsatil ausgeschüttert wird, eignet sich dieser Test nicht, um die Diagnose Hyperkortisolismus zu stellen. Liegt der eACTH-Wert im oder über dem Referenzbereich, ist die Diagnose eines Hyperkortisolismus durch eine Neoplasie der Hypophyse sehr wahrscheinlich. Neoplasien der Nebennierenrinde verur­sachen sehr tiefe eACTH-Werte. Sollte der Wert in einem Graubereich liegen, liefert in 96% ein erneuter Test den eindeutigen ­Befund. Der High-Dose-Dexamethason-Suppressionstest dient ebenfalls nur zur Unterscheidung eines hypophysären und adrenergen Hyperkortisolismus. Der Test unterscheidet sich vom LDDS lediglich in der Dosierung des Dexamethasons. Liegt die Ursache in der Hypophyse, kann es zu einer Suppression kommen (Vier-Stunden-Wert unter dem Referenzbereich oder Vier- und/oder Acht-Stunden-Wert unter 50% des Basalwertes). Nur dann ist ein hypophysärer Hyperkortisolismus sehr wahrscheinlich. In jedem anderen Fall ist nicht bewiesen, welche Form vorliegt.

Bildgebung

Die bildgebende Diagnostik kann nur zur Differenzierung oder als Ergänzung von Labortests genutzt werden. Die Sonografie kann bilateral vergrößerte Nebennieren zeigen (hypophysäre Form) oder eine einseitige deutlich vergrößerte Nebenniere mit abnormer Form und eine kontralaterale kleine Nebenniere (adrenerge Form). Eventuell sind Metastasen und Gefäßeinbrüche in die Vena Cava caudalis sichtbar. Eine Computertomografie oder Magnetresonanztomografie zeigt ggf. die Ausdehnung einer hypophysären Neoplasie und gibt so Auskunft über die Prognose und Therapiemöglichkeit.

take home

Der Hyperkortisolismus ist eine häufige endokrine Erkrankung bei mittelalten bis ­alten Hunden. Anamnese und klinische Untersuchung geben bereits Hinweise auf das Vorliegen der Erkrankung und beinhalten häufig PU/PD, Polyphagie, dermatologische Veränderungen und eine Muskelatrophie. Blutbild, Blutchemie und Urinanalyse können ebenfalls typische Veränderungen zeigen. Der genauste endokrinologische Test ist der Low-Dose-Dexamethason-Suppressionstest. Zur Unterscheidung der hypophysären und adrenergen Form steht u.a. die Messung von endogenem ACTH zur Verfügung. Bildgebung sollte nur ergänzend eingesetzt werden. Um die Diagnose eindeutig zu stellen, ist meist eine Kombination aus verschiedenen Testverfahren nötig.

Literatur bei den Autoren
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