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Tumoren der Leber beim Hund – oft erfolgreich behandelbar
Tumoren der Leber beim Hund – oft erfolgreich behandelbarGute Prognose?Tumorerkrankungen und benigne knotige Veränderungen in der Leber sind bei älteren Hunden keine Seltenheit. Dabei kommen Lebermetastasen von Tumoren anderer Primärlokalisationen verhältnismäßig häufig vor, da die Leber als erstes Kapillarbett vom venösen Blut der Abdominalorgane durchflossen wird. 
Immerhin zeigen Sektionsstatistiken, dass bei etwa einem Drittel aller an einer Krebserkrankung gestorbenen Hunde Lebermetastasen vorhanden sind. Die im Gegensatz hierzu primär in der Leber entstehenden Tumoren sind im Vergleich zu metastatischen Tumoren seltener. Primäre Lebertumoren können von den Leberzellen selbst oder den Gallengängen ausgehen und werden entsprechend als „hepatozelluläres Karzinom“ und „Gallengangskarzinom“ bzw. im Falle von benignen Zubildungen als „hepatozelluläres Adenom“ (Hepatom) oder „Gallen- gangsadenom“ (Cholangiom) bezeichnet. Hinzu kommt, dass die Leber bei Tumorerkrankungen des blutbildenden (hämatopoietischen) Systems beteiligt sein kann. So findet sich v.a. beim malignen Lymphom, aber auch beim Mastzelltumor und beim histiozytären Sarkom häufig eine Beteiligung der Leber, eine Manifestation dieser Erkrankungen ausschließlich in der Leber ist jedoch selten. Primäre Tumoren Primäre Tumoren der Leber treten vorwiegend bei älteren Hunden ohne Rasse- oder Geschlechtsprädisposition auf. Sie lassen sich unabhängig vom histologischen Subtyp anhand ihres makroskopischen Erscheinungsbildes in drei Formen einteilen: solitäre (einen einzelnen Leberlappen betreffende) Tumoren, multifokale Tumoren sowie diffuse Verteilungsmuster. Die solitäre Form ist die häufigste Erscheinungsform beim Hund. Sie stellt sich im betroffenen Leberlappen als großer knotiger Tumor dar. Bei der multifokalen Form lassen sich multiple, verschieden große, umschriebene Läsionen in mehreren Leberlappen unterscheiden, während die diffuse Form mit einer homogenen Infiltration des gesamten Organs mit Tumorzellen einhergeht. Von den bösartigen Lebertumoren haben die hepatozellulären Karzinome die günstigste Prognose, da die solitäre Form deutlich häufiger als multifokale und diffuse Formen auftritt und auch die Metastasierungsrate der solitären Form gering ist (Abb.1).
Abb.1 Großes, solitäres hepatozelluläres Karzinom bei einem elf Jahre alten Border Collie auf der chirurgisch anspruchsvolleren rechten Leberseite. Der Tumor konnte in toto reseziert werden.
Solitäre Karzinome treten interessanterweise in über zwei Dritteln der Fälle auf der linken Leberseite auf, was prognostisch von Beutung ist, da Tumoren dieser Lokalisation i.d.R. chirurgisch leichter resezierbar sind. Makroskopisch stellen sich Gallengangskarzinome solide oder zystisch dar, wobei die Zysten mit gelblichem, gelatinösem Material gefüllt sind. Sie treten häufiger multifokal oder diffus auf und haben eine im Vergleich zu den hepatozellulären Karzinomen höhere Metastasierungsrate. Neben den genannten Karzinomen hat noch das Hämangiosarkom der Leber eine größere Bedeutung, während andere bösartige Tumoren Raritäten darstellen. Das Hämangiosarkom stellt sich als großer Tumor mit multiplen blutgefüllten Hohlräumen dar und neigt aufgrund seiner fragilen Textur besonders zur Ruptur und zur Massenblutung ins Abdomen. Metastasen sind bei diesem Tumor häufig und bedingen eine i.d.R. schlechte Prognose (Abb.2).
Abb.2 Multifokales bzw. ausgedehnt metastasiertes Hämangiosarkom der Leber bei einem Mischlingshund, vorgestellt mit akuter Blutung ins Abdomen nach Tumorruptur. Aufgrund der mit der ausgedehnten Metastasierung verbundenen schlechten Prognose musste der Patient euthanasiert werden.
Hepatome Die gutartigen hepatozellulären Adenome („Hepatome“) der Leber stellen sich als meist gut umschriebene und bisweilen auch gestielte Zubildungen dar und treten solitär, seltener auch multipel auf (Abb.3). Sie können sehr groß werden und führen dann aufgrund der Verdrängung der Bauchhöhlenorgane zu klinischen Symptomen (Abb.4). Gelegentlich führen sie zu einer Unterzuckerung (Hypoglykämie) des Patienten. Aufgrund ihrer brüchigen Konsistenz und starken Vaskularisation neigen sie zur Ruptur mit Bauchhöhlenblutung (Hämaskos). Knotige (noduläre) Hyperplasien und „Regeneratknoten“ der Leber kommen bei Hunden häufig vor und lassen sich makroskopisch nicht von Hepatomen unterscheiden. Sie können als kleine multifokale Läsionen, seltener auch als massive Zubildungen in Erscheinung treten und führen dann oft zu Verwechslungen mit echten Tumoren. Aufgrund des manchmal massiven oder auch multifokalen Erscheinungsbildes benigner Tumoren kommt einer histologischen Diagnose bei Zubildungen der Leber eine große Bedeutung zu, damit nicht Tiere mit benignen oder gar nicht neoplastischen Läsionen euthanasiert werden.
Abb.3 Gestieltes hepatozelluläres Adenom (Hepatom) der Leber. Die prinzipiell benignen Tumoren können sehr groß werden (vgl. Abb.4).
Abb.4 Riesiges hepatozelluläres Adenom (Hepatom) der Leber (Resektionspräparat). Der Patient zeigte diffuse Oberbauchsymptomatik mit Unwohlsein, gelegentlichem Erbrechen und Vergrößerung des Bauchumfangs (Röntgenbild s. Abb.5).
Symptome und Diagnostik Hunde mit Lebertumoren werden zumeist mit unspezifischen Symptomen wie Gewichtsverlust, verminderte Futteraufnahme, Polyurie/Polydipsie und Erbrechen vorgestellt. Bei der Blutuntersuchung zeigt sich in vielen Fällen eine Erhöhung der Leberenzyme (ALT, AST, ALKP, gGT), doch keiner der Parameter ist spezifisch für eine Neoplasie der Leber und erst recht können aus dem Ausmaß des Anstiegs der Leberenzyme keine Rückschlüsse auf die Dignität eines Tumors gezogen werden. Auch Röntgenuntersuchungen des Abdomens haben in der Diagnostik von Lebertumoren nur eine eingeschränkte Aussagekraft, weshalb sie heute weitgehend durch die Sonografie und Computertomografie abgelöst wurden (Abb.5 und 6). Mittels Ultraschall lassen sich zwar fokale Veränderungen der Leber häufig gut darstellen, das sonografische Bild von Lebertumoren ist jedoch wenig spezifisch und lässt keine verlässliche Differenzierung gutartiger von bösartigen Läsionen zu. Gleiches gilt für die Computertomografie, weshalb die sonografische oder computertomografische Diagnose einer Neoplasie unbedingt durch eine histopathologische Untersuchung bestätigt werden muss.
Abb.5 Röntgenbefund eines zehn Jahre alten Rüden mit einem großen hepatozellulären Adenom. Der Tumor konnte erfolgreich entfernt werden (vgl. Abb.4).
Abb.6 Computertomografisches Bild des hepatozellulären Karzinoms des Patienten aus Abb. 1. Mit der Computertomografie (CT) lässt sich der tumorös betroffene Leberlappen ermitteln, und sie ist hilfreich beim staging, weshalb sie für die Operationsplanung von großer Bedeutung ist. Die CT ist wie die Sonografie jedoch wenig spezifisch und lässt keine verlässlichen Rückschlüsse auf die Dignität des Tumors zu. Die sonografische oder computertomografische Diagnose einer Neoplasie muss daher immer durch eine histopathologische Untersuchung bestätigt werden.
Therapie Die Resektion des Tumors (partielle Hepatektomie) ist die Therapie der Wahl für lokalisierte maligne Tumoren und größere bzw. rupturgefährdete benigne Prozesse. Sowohl benigne als auch maligne Zubildungen der Leber sind oft sehr brüchig und stark vaskularisiert, weshalb es als perioperative Komplikation zu erheblichen Blutungen kommen kann. Bei der Laparotomie ist zur besseren Darstellung des Leberhilus bei tiefbrüstigen Hunden oder sehr großen Zubildungen das Anlegen eines Pneumothorax durch einen Schnitt in das Zwerchfell empfehlenswert. Dies ermöglicht es, das Zwerchfell caudalwärts zu ziehen und so den Leberhilus besser zu exponieren. Kleinere Tumoren in der Peripherie eines Leberlappens können mittels partieller Leberlappenresektion entfernt werden, in den meisten Fällen ist jedoch eine komplette Entfernung des betroffenen Lappens am Hilus erforderlich. Die partielle Leberlappenresektion kann mit manueller Präparationstechnik oder mithilfe eines chirurgischen Klammergerätes (TA-stapler) durchgeführt werden. Zur Resektion eines Leberlappens an der Basis werden die großen Gefäße und Gallengänge vorsichtig frei präpariert, anschließend einzeln abgeklemmt und doppelt ligiert oder mit einem chirurgischen Klammergerät verschlossen (Abb.7 u. 8).
Abb.7 Lobektomie bei einem hepatozellulären Karzinom (Patient aus Abb.1).
Abb.8 Resektionspräparat des hepatozellulären Karzinoms des Patienten aus Abb.1. Der Patient lebte nach der Resektion über zwei Jahre rezidivfrei und verstarb aufgrund einer nicht tumorassoziierten Erkrankung. Die Operation von Tumoren auf der rechten Leberseite ist aufgrund der unmittelbaren Nachbarschaft zur caudalen Hohlvene, der Portalvene sowie den großen Gallengängen chirurgisch besonders anspruchsvoll.
Eine sorgfältige Blutstillung ist von großer Bedeutung. Lebertumoren auf der linken Leberseite sind bedeutend einfacher zu entfernen, da sich Tumoren auf der rechten Seite in unmittelbarer Nachbarschaft zur caudalen Hohlvene, der Portalvene sowie der großen Gallengänge befinden. Aufgrund der enormen Reservekapazität der Leber können bis über drei Viertel des Organs reseziert werden, ohne dass Störungen zu erwarten sind. Benigne Tumoren können sehr groß werden, haben jedoch nach Resektion eine günstige Prognose. Multifokale bzw. diffuse maligne Lebertumoren haben unabhängig von ihrem histologischen Typ eine schlechte Prognose. Hingegen ist die Prognose resezierbarer Karzinome der Leber unabhängig von der Größe des Tumors verhältnismäßig günstig. In einer Studie bei Hunden mit solitären hepatozellulären Karzinomen lag die mediane Überlebenszeit operierter Tiere mit über 1.460 Tagen signifikant über der konservativ behandelter Patienten (median 270 Tage), von 42 operierten Patienten starben weniger als 10% infolge ihres Tumors [1]. In einer eigenen Untersuchung des Autors überlebten 40% der Patienten länger als zwei Jahre. take home Bei älteren Hunden sind Tumorerkrankungen der Leber keine Seltenheit. Auch benige Tumoren können enorme Ausmaße annehmen und erhebliche klinische Symptome hervorrufen. Da sonografisch eine Unterscheidung benigner von malignen Prozessen kaum möglich ist, muss die Art und Dignität einer Lebermasse immer histologisch abgesichert werden. Solitäre Lebertumoren sind auch im Falle von Malignität häufig mit guter Prognose chirurgisch behandelbar.
Literatur Foto: © panthermedia.net, Anna_Omelchenko |
HKP 2 / 2014
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