Behandlung von Pruritus beim Hund mit Oclacitinib – ein Fallbericht

Neue zeitgemäße Lösung

von Dr. Volker Wienrich

Ein Hund (Labrador Retriever, kastriert, sechs Jahre alt) wurde mit dreieinhalb Jahren das erste Mal wegen juckender Hauterkrankungen vorgestellt. Er trug schon seit Monaten einen Halskragen, die Lebensqualität von Hund und Halter war eingeschränkt.

Anamnese

Die juckende Hauterkrankung des Patienten begann im Lebensalter von sechs Monaten. Lokalisationen waren die Ohren, Gehörgänge, Fang, ­Pfoten, Beine und Bauch. Dem Hund wurde von vorbehandelnden Tierärzten mehrfach Depotkortison verabreicht, zuletzt sechs Wochen vor der Erstvorstellung. Ein zuvor durchgeführter Allergietest war negativ, eine Ausschlussdiät mit Pferd und Kartoffel auf Initiative der Besitzerin blieb ohne Erfolg. Der Hund litt weiterhin massiv unter Juckreiz.

Erstvorstellung – klinische Untersuchung

Klinisch war der Hund allgemein ohne besonderen Befund. Dermatologisch wurden folgende Befunde erhoben: Der Hund litt an einer hochgradigen Otitis externa mit sehr viel Cerumenbildung. Im Gesicht stellte sich die Haut unverändert dar, am Kinn zeigte er Juckreiz. Zusätzlich zu einer lokalen Dermatitis im unteren Halsbereich hatte er eine Dermatitis mit Erythem in den Ellenbeugen sowie in den Achseln mit diversen Krusten. Der Leistenbereich wies großflächig Papeln und Krusten auf. Am Präputium verlief ein lineares Erythem. An den Pfoten zeigte sich eine ausgeprägte Pododermatitis, an den dorsalen Pfoten waren zudem selbstzugefügte Läsionen sichtbar. Um seine Möglichkeiten zur Selbsttraumatisierung einzuschränken, trug er seit Monaten einen Halskragen.

Labor

In der dermatologischen Diagnostik brachte die Zytologie folgende ­Ergebnisse (bei + = geringgradig bis zu +++++ = hochgradig): In den Achseln Kokken ++ und Malassezien ++, ebenso in den Zwischenballenbereichen, in den Ohrmuscheln Kokken ++ sowie in den Gehörgängen Kokken +, Malassezien und Granulozyten +++++. Bei den Krusten aus dem Bereich der Leiste bzw. Kniefalte zeigten sich Kokken +++++.

Hautgeschabsel fielen negativ aus. Bei der Blutuntersuchung zeigten sich eine Eosinophilie sowie Lymphozytose. Die alkalische Phosphatase (ALKP) war erhöht, die serologische Untersuchung auf Sarcoptes negativ. Es wurde ein serologischer Allergietest durchgeführt, bei dem erhöhte Antikörper-Titer gegen Dermatophagoides farinae, Tyrophagus putrescentiae sowie Acarus siro nachgewiesen wurden. 14 Monate darauf – im Rahmen der laufenden Behandlung – fiel der Test komplett negativ aus. Weitere elf ­Monate darauf waren die Titer für Milben und einige Pollen erhöht.

Differenzialdiagnosen

Als Differenzialdiagnosen wurden canine atopi­sche Dermatitis (CAD), eine Futtermittelallergie sowie Sarcoptesräude gestellt. Eine Ausschlussdiät blieb ohne Erfolg, ebenso eine Therapie mit Selamectin (Stronghold^®, Zoetis). Die Diagnose lautete daher CAD mit möglicher Beteiligung einer Futtermittelallergie.

Therapie in den zweieinhalb Jahren ab Erstvorstellung

Zunächst wurde die Diät mit Kartoffel und Pferdefleisch fortgesetzt. Dies brachte wie zuvor schon keine Besserung. Anschließend erfolgte eine zwölfwöchige Diät mit Hypoallergenic (Royal Canin), die ebenfalls zu keiner Erleichterung führte. Auch eine Hyposensibilisierung gegen Hausstaubmilben auf der Grundlage des serologischen Allergietests über 16 Monate hinweg blieb ohne Erfolg. Zu einer Besserung des Zustands der Haut führten Antibiosen nach Zyto­logie, Bakteriologie und Antibiogramm. Ebenfalls verbessernd – je nach Zustand der Haut – wirkte eine Shampoonierung mit Malaseb^®, Allermyl^® (Virbac) oder Sebocalm^® (Virbac). Auch die Gabe essentieller Fettsäuren, oral oder als Spot on, führte zu Verbesserung.

Symptomatische Therapie von Juckreiz und Dermatitis

Trotz aller vorgenommenen Maßnahmen war der Juckreiz beim Patienten immer vorhanden, wenn auch schwächer ausgeprägt als zuvor. Als therapeutische Maßnahme wurde Cetirizin eingesetzt, allerdings mit geringgradigem Effekt. Prednisolon in Dosierungen von 1,0mg pro kg bis 0,5mg pro kg erzielte eine sehr gute Wirkung. Wegen der potenziellen Nebenwirkungen wurde es allerdings nach einigen Monaten abgesetzt. Unter Atopica^® (Elanco) 5mg pro kg trat auch nach drei bis sechs Wochen keine Besserung ein. Die Behandlung der rezidivierenden Otitis bestand nach zytologischen Untersuchungen und Antibiogramm aus Ohrspülungen sowie entsprechenden Ohrtropfen.

Therapie mit Oclacitinib

Eine vierzehntägige Anwendung von Apoquel^® (Zoetis) 16mg zweimal täglich führte zu einer sehr schnellen, erheblichen Besserung des Juckreizes. Bei der Weiterführung der Therapie mit einer Gabe von einmal täglich Apoquel^® trat zeitweise wieder etwas mehr Juckreiz auf. Die Therapie wurde elf Wochen mit einmaliger Gabe weitergeführt und der Juckreiz schwächte sich im Laufe dieser Zeit allmählich ab. Nach der Behandlungszeit von elf Wochen war der Pruritus nur noch geringgradig vorhanden.

Fazit für den Patienten

Bei dem Patienten wurde eine canine atopische Dermatitis diagnostiziert. Erfolglose Ausschlussdiäten und eine erfolglos durchgeführte diag­nostische Therapie gegen Sarcoptesräude stützen die Diagnose. Die Allergene konnten nicht ausreichend sicher bestimmt werden, sodass eine Hyposensibilisierung keinen Effekt hatte. Zur Besserung der Hauterkrankung führte eine komplexe Therapie, allerdings musste der Pruritus zusätzlich symptomatisch behandelt werden. Dies gelang nicht mit Ciclosporin A, jedoch mit der Anwendung von Prednisolon nach der Maßgabe „So wenig wie möglich, so viel wie nötig.“ Eine deutliche und langfristige Besserung erfolgte durch die kortisonfreie Therapie mit Apoquel^®. Nebenwirkungen wurden dabei nicht festgestellt.

Diskussion

Hauterkrankungen zählen zu den häufigsten Gründen für die Vorstellung von Hunden beim Tierarzt [1]. Die Atopie ist eine Typ I-Allergie bei genetisch prädisponierten Tieren, die auf inhalierte oder perkutan aufgenommene Umweltallergene reagieren. Diese spezifische Hypersen­sibilität löst komplexe biochemische sowie entzündliche Folgereaktionen aus. Die Anlage, eine CAD zu entwickeln, wird vererbt; die Tiere haben einen genetisch bedingten Defekt in der Hornschicht der Epidermis. Allerdings müssen Umweltfaktoren hinzukommen, um den Ausbruch der Krankheit auszulösen. Die Erstmanifestation erfolgt bei ca. 70% der Hunde zwischen dem sechsten Lebensmonat und dem dritten Lebensjahr. Eine klinische Manifestation der Atopie entsteht durch Kontakt mit Aeroallergenen wie Hausstaubmilben oder Blütenpollen, Nahrungsmittelallergenen wie Proteinen aus Rindfleisch und Milchprodukten sowie begünstigenden Faktoren wie Bakterien, Malassezien (Übersiedlung bzw. Infektion; z.B. durch trockene Haut) und psychogene Faktoren wie Stress, Ängstlichkeit, Langeweile sowie Feuchtigkeit auf der Haut und Wärmebelastung. Eine Atopie zeigt neben typischen klinischen Symp­tomen in der Mehrzahl der Fälle auch gegen Umweltallergene gerichtete Immunglobulin ­E-(IgE)-Antikörper im Blut. Formen der CAD ohne erhöhte IgE-Werte werden in der Literatur teilweise als „atopic-like“-Dermatitis bezeichnet. Diese zeigt gleiche klinische Symptome, die IgE-Reaktion auf Umweltallergene kann jedoch bei dieser Form nicht nachgewiesen werden. Andere Autoren gehen davon aus, dass bei solchen Erkrankungsformen die Defekte in der Hautbarriere (Filaggrin u.a.) das Hauptproblem darstellen.

Der häufigste Vorstellungsgrund in der Tierarztpraxis bei Hauterkrankungen ist wie gesagt Juckreiz [2], oft zunächst ohne Hautveränderungen (pruritus sine materia). Nach aktuellen medizinischen Erkenntnissen sind Zytokine hauptverantwortlich für die neuronale Juckreiz-Stimulation und so am Entstehen des Juckreizes maßgeblich beteiligt. Kommt ein Hund mit Aller­genen in Kontakt, docken die Zytokine an Nerven- und Immunzellen an und aktivieren die sogenannte Januskinase. Dieses Enzym setzt über den Januskinase-Signalweg eine Entzündungsreaktion in Gang, die das Signal „Juckreiz“ an das Gehirn sendet – der Hund verspürt unabdingbar das Bedürfnis, durch Kratzen, Lecken und Beißen Abhilfe zu verschaffen. Beim Hund ist das Verteilungsmuster des Juckreizes charakteristisch, wobei der Grad der Symptomaus­prägung individuell unterschiedlich sein kann: Gesicht (periokulär, perioral, Kinnbereich), ­Interdigitalbereich, Pfotenunterseite, Flexorseite des Tarsus, Extensorseite des Karpus, Achsel- und Innenschenkelbereich, Ohrmuschel, ventraler Hals, Perineum werden gerieben, beknabbert oder geleckt. Die Atopie ist chronisch und unheilbar. Durch Selbsttraumatisierung kommt es rasch zu Hautveränderungen, z.B. Leckverfärbungen am Fell, Alopezie, Exkoriation, Schuppen- und Krustenbildung, Hyperpigmentation und Lichenifikation. Häufig werden zusätzlich sekundäre Pyodermien, eine Malassezia-Dermatitis und Otitis externa diagnostiziert. Die Diagnose der Atopie ist eine Ausschlussdiagnose; lediglich die Identifikation der auslösenden Allergene mittels Allergietest ist möglich. Zur Diag­nosestellung gehört eine eventuell vorliegende Rasseprädisposition (z.B. bei Deutschen Schäferhunden, Terrierrassen, Boxern u.a. bekannt), wobei die klinische Verteilung der Symptome und deren Ausprägung bei den Rassen durchaus unterschiedlich sein können. Es folgen die Beurteilung des klinischen Bildes sowie der Ausschluss von Differenzialdiagnosen, vor allem parasitärer Erkrankungen wie Flohbefall, Sarko­ptesräude u.a.

Prävention und Therapie

Zu den Therapieoptionen zählen:

// Bestmögliche Allergenvermeidung bzw. -reduktion.
// Akarizid-Therapie: Bei positivem Sarcoptes-Nachweis auf jeden Fall, z.T. auch bei negativem Test angeraten.
// Kontinuierliche Floh-Prophylaxe: Wichtig ist, dass auch die Umgebung und die Kontakttiere gegen Flöhe mitbehandelt werden.
// Essentielle Fettsäuren als Nahrungsergänzungsmittel: Liefern für den Hautstoffwechsel notwendige Bausteine, damit sich die Schutz- und Barrierefunktion der Haut verbessert und Allergene nicht so leicht perkutan aufgenommen werden können.
// Topische Therapien: Shampoos, Sprays, Schaum, Gels oder Spot-on-Präparate, die Erreger, Allergene und Entzündungsprodukte von der Hautoberfläche entfernen.
// Hyposensibilisierung/Desensibilisierung als einzige antigenspezifische Therapie: In bestimmten Intervallen werden aufsteigende Konzentrationen der im Test ermittelten Allergene injiziert; bei positivem Ansprechen auf die Immuntherapie sollte diese lebenslang fortgesetzt werden.
// Topische/systemische Behandlung mit Antihistaminika: Verläuft bei Tieren oft unbefriedigend, aber kann die Gesamttherapie ergänzen, individuell unterschiedlich wirksam.
// Glukokortikoide: Initial hilfreich; wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nur bei kurzzeitiger Anwendung eine Option.
// Ciclosporin A (z.B. Atopica^®, Elanco): Entzündungshemmende, juckreizstillende Wirkung; der Wirkungseintritt dauert häufig zwei bis vier Wochen.
// Oclacitinib (Apoquel^®): Januskinase-Inhi­bitor, d.h. der Wirkstoff Oclacitinib blockiert den Janus-Kinase-Signalweg in vielen Zellen, die am allergischen Geschehen beteiligt sind, bekämpft so schnell und gezielt den allergisch bedingten Juckreiz und Hautentzündungen.

Eine Behandlung von Allergien dauert lebenslang und sollte direkt nach der Diagnosestellung begonnen werden. Der vorliegende Fallbericht zeigt, dass für Patienten mit einem bekannten Problem wie Pruritus aufgrund von Allergien die Gabe von Apoquel^® eine neue, zeitgemäße Lösung ist. Der Januskinase-Inhibitor Oclacitinib bietet eine gute Chance auf ein weitgehend juckreizfreies Leben, die Behandlung ist kortisonfrei und lindert Pruritus sowie die Hautentzündungen bei Allergien rasch und kontinuierlich. Dabei ist sie in Allgemeinen gut verträglich und für den langfristigen, saisonalen sowie kurzfristigen Einsatz geeignet.

take home

Ein multimodaler Ansatz und eine professionelle Beratung der Tierbesitzer sind grundlegende Bausteine der Allergikertherapie. Unter individuellem Abwägen von Risiko und Nutzen der eingesetzten Mittel liegt der Schlüssel zum Erfolg in der engmaschigen Kontrolle des Patienten und der konsequenten Anwendung der ausgesuchten Maßnahmen.

Literatur

Foto: © istockphoto.com, Lorado